В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко «Клиническая гастроэнтерология»

В книге «Клиническая гастроэнтерология» освещены основные вопросы этиологии, патогенеза, семиотики, диагностики, принципы лечения и профилактики часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта, даются ситуационные задачи и тестовые задания для улучшения усвоения материала. Издание адресовано врачам-интернам, клиническим ординаторам, терапевтам, гастроэнтерологам, врачам общей практики.

В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко
«Клиническая гастроэнтерология»
(краткий курс),
Санкт-Петербург, СпецЛит, 2015 год

Глава 2.4.
Лечение хронического гастрита

 Каждому больному необходим индивидуальный лечебный комплекс, при составлении которого учитывается функционально-морфологическая форма заболевания.

 Лечение ХГ в фазе обострения обычно проводится амбулаторно или в стационаре “на дому”. Только в период выраженного обострения целесообразна госпитализация больных.

 Лечебное питание назначается практически пожизненно, поэтому оно должно быть разнообразным и достаточно калорийным. С целью соблюдения принципа термического щажения пища должна быть умеренной температуры. Обязательна тщательная механическая обработка (еда в виде пюре, слизистых супов, паровых котлет или суфле). При повышенной секреции исключаются все продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка – соленья, маринады, острые приправы, наваристые супы, жареные блюда, ограничивают соль, крепкий чай, кофе. Очень важно регулярно питаться, тщательно пережевывать пищу.

 При начинающейся ремиссии разрешаются некрепкий овощной бульон, овощи в виде пюре, паровых пудингов (из картофеля, свеклы, моркови, тыквы, кабачков, цветной капусты), желе из разбавленных фруктовых, ягодных соков из некислых сортов фруктов и ягод. Овощи, содержащие эфирные масла и богатые клеточными оболочками, исключаются. В период ремиссии назначается стол N 15, разрешаются мягкие, спелые, сладкие сорта ягод и фруктов в не протертом виде, овощи в виде пюре и некрепкие овощные супы.

 Больной должен принимать пищу 4-5 раз в день, небольшими порциями. В основном назначают 1-й стол. При пониженной секреторной функции диета должна способствовать повышению секреции, замедлению эвакуаторной деятельности, увеличению активности ферментов поджелудочной железы и усилению всасывания в кишечнике. Рекомендуется рацион с повышенным содержанием белка (100-120 г), что необходимо для покрытия его дефицита вследствие ферментативной недостаточности желудка. Содержание жиров в диете должно составлять 80-90 г, углеводов – 400-450 г.

 При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью запрещают продукты, вызывающие бродильные процессы в кишечнике (цельное молоко, виноград и прочее) и требующие большого напряжения пищевых процессов (животные, тугоплавкие жиры, сметана).

 Если ХГ со сниженной секрецией протекает бессимптомно, необходимо стимулировать компенсаторные возможности пищеварительного тракта, чтобы предотвратить развитие патологического процесса в других органах пищеварения и обеспечить физиологические потребности организма в питании. Этим требованиям отвечает диета N 15 без механического и химического щажения. Однако исключают жирное мясо, свиное сало, сдобное тесто, жареные блюда.

 Через 10-14 дней после стойкого улучшения общего состояния назначают обычное питание (стол N 15), однако по-прежнему исключают вышеперечисленные продукты. Следует не допускать обильного употребления даже разрешенной пищи.

 При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью в период стихания остроты периода показана диета 2 с повышенным содержанием витаминов, экстрактивных веществ, стимулирующих желудочную секрецию. Предусматривается механическое щажение желудка в сочетании с химической стимуляцией его секреторной активности. Не показан черный и свежий белый хлеб, изделия из теста, жирное мясо и рыба, острые соленые блюда, холодные напитки. Плохо переносятся цельное молоко, приготовленные на молоке каши, пюре, рыбные консервы, грибы, острые приправы, горячие и холодные блюда, газированные напитки, мороженое. В качестве стимулятора желудочной секреции рекомендуют сок белокочанной капусты по 0,5 стакана 3 раза в день до еды. При стойкой ремиссии: неострые сорта сыра, нежирная ветчина, больше фруктов и овощей (кроме капусты), зелень, фруктовые и овощные соки, не жесткие яблоки, очищенные груши.

 Широко используются овощные и фруктовые соки, овощные отвары. В фазе обострения фрукты и овощи дают в протертом виде (пюре, кисели, желе). Вне обострения нет необходимости ограничивать употребление овощей, фруктов, ягод и подвергать их специальной кулинарной обработке. Овощи необходимы и в качестве источника фитонцидов для санации желудочно-кишечного тракта, так как бактерицидные свойства желудочного сока при секреторной недостаточности снижены. В рационе должно содержаться нормальное количество хлорида натрия, экстрактивных азотистых веществ, повышенное – аскорбиновой кислоты.

 Фитотерапия при пониженной секреции — сок подорожника, плантаглюцид, горечи (горькая настойка, аппетитный чай, полыни, травы золототысячника, трилистника, корня одуванчика), желудочный сок (ацидин-пепсин, абомин, бетацид и др.). Полиферментные препараты: креон, панзинорм, фестал, холензим, панцитрат, пензитал, мезим-форте. После стихания процесса заместительная терапия может быть прекращена.

Фитотерапия

 При фитотерапии язвенной болезни используются растения с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер).

 В последнее время появились таблетированные формы указанных лекарственных растений из серии «Секреты долголетия», выполненные по передовой технологии холодной обработки, дающие удобство использования – не надо отваривать, но главное их достоинство – это высокая степень усвоения организмом действующих веществ лекарственного растения. Поэтому можно рекомендовать использовать: «Зверобой П», «Календула П», «Девясил П», «Солодка П» и др.

 В летний период больным рекомендуется употребление свежих ягод земляники и черники. Они обладают противовоспалительным, обезболивающим, ранозаживляющим действием, являются источником витаминов.

 К вышеприведенным сборам можно добавлять или отдельно от них принимать следующие лекарственные растения:

 Порошок корня аира (на кончике ножа) — принимают 3-4 раза в день за 20-30 мин до еды при изжоге в течение 2-3 недель.

 Свежий сок капусты — значительно ускоряет рубцевание желудочной язвы и язвы двенадцатиперстной кишки. Свежеприготовленный сок капусты принимают по 1/2 стакана или 1 стакану 3-4 раза в день за 20-40 мин до еды. Курс лечения — 1.5-2 месяца. Не все больные хорошо переносят капустный сок.

 Некоторые больные с успехом принимают картофельный сок (особенно при язве двенадцатиперстной кишки), он хорошо нейтрализует кислый желудочный сок. Назначают по 1/2 стакана 3-4 раза в день до еды в течение 1.5-2 месяцев.

 Хорошим болеутоляющим и обволакивающим средством является семя льна (заваривают из расчета 2 столовые ложки на 0.5 л кипятка, можно покипятить 3-4 мин на слабом огне, затем перелить в термос, настаивать в течение ночи). Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в день до еды.

 При лечении больных с каллезными, долго не рубцующимися язвами в сборы добавляют компоненты (или увеличивают количество) тех трав, которые способствуют рубцеванию язвы (чистотел, подорожник, пастушья сумка, корень лопуха, цикорий, календула, кипрей и др.).

 Лечение лекарственными сборами продолжается в течение 5-6 недель. По мере затихания обострения можно использовать фитоаппликации на переднюю брюшную стенку и поясничную область на 20 мин (10-15 сеансов, через день).

 Для приготовления фитосбора рассчитанное количество лекарственного сырья тщательно измельчается, перемешивается, заливается 0.5 л кипятка в эмалированной посуде и распаривается в течение 15-20 мин. (под крышкой). Далее настой процеживается в отдельную посуду (его можно использовать для ванн), а лекарственные растения отжимаются так, чтобы они остались слегка влажными. Затем их завертывают в марлю, сложенную в четыре слоя, или в льняную ткань и кладут на подложечную область. Сверху накладывают целлофан или клеенку и обертывают шерстяным одеялом. Оптимальная температура фитоаппликации составляет 40-42*С, продолжительность процедуры —20 мин.

 Наряду с использованием лекарственных растений внутрь и в виде фитоаппликации можно использовать также лечебные ванны. Для приготовления лечебных ванн используется 1-2 л настоя, для чего требуется в среднем 100-200 г сухого растительного сырья. Настаивание проводят в течение 1-2 ч в глиняной, эмалированной или стеклянной посуде. Сосуд должен быть плотно закрыт и дополнительно утеплен тканью (завернут в шерстяную ткань). Температура воды в ванне должна быть в пределах 34-35 С. Длительность процедуры — 10-20 мин, 2-3 раза в неделю. Лечебные ванны можно чередовать с фитоаппликациями (назначая эти процедуры через день).

 Противопоказаниями для фитоаппликации является период обострения лихорадочного состояния, недостаточность кровообращения, туберкулез, болезни крови, выраженные неврозы, кровотечения, беременность (все сроки).

Лечение собственно дисбиоза

 Стандартная терапия дисбиоза нацелена на устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микрофлоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление моторики кишечника и повышение иммунореактивности организма.

 Антибактериальные препараты применяют по показаниям для подавления роста патогенной микрофлоры в тонкой кишке. Обычно назначают антибиотики из группы фторхинолонов, пенициллинов, цефалоспорины, тетрациклины или метронидазол. Препараты принимают внутрь в обычных дозах в течение 7-10 дней.

 Оптимальным является использование средств, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микрофлору и подавляющие рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов. К ним относятся антисептики: интетрикс, энтерол, бактисубтил, нифуроксазид и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбиоза применяют антибиотики: офлоксацин, оксациллин, аугментин. Их назначают на срок 10-14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение пимафуцина, флуконазола и иных микостатиков.

 Бактериальные препараты (пробиотики) можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидум-бактерин, пробифор, бификол, лактобактерин, линекс, бифиформ, нормофлорины Л, Д, Б, полибактерин, наринэ, аципол, нутролин В, тревис.

 Еще один способ лечения дисбиоза – воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов (пребиотиками). Один из таких препаратов – хилак-форте, стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, подавляют рост патогенных бактерий, улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. Один миллилитр препарата содержит биологически активные вещества 100 миллиардов нормальных микроорганизмов. Хилак-форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок 4 нед в сочетании с антибактериальными препаратами или после их применения.

 Кроме того, применяется сироп лактулозы (дюфалак, порталак), подкисляющий кишечный сок и угнетающий рост патогенной микрофлоры. Активное вещество – синтетический дисахарид, который не гидролизуется в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизмененном виде, где расщепляется под действием флоры толстой кишки с образованием низкомолекулярных органических кислот, что приводит к снижению рН содержимого кишечника.

 Под действием препарата увеличивается поглощение аммиака толстой кишкой и выведение его из организма, стимулируется рост ацидофильных бактерий (в т.ч. лактобактерий), подавляется размножение протеолитических бактерий и уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ. Клинический эффект наступает через 2 дня лечения. Препарат в форме сиропа для приема внутрь назначают взрослым в дозе 15-45 мл/сут, поддерживающая доза равна 10-25 мл/сут. Препарат следует принимать 1 раз/сут утром во время еды, с водой, любой другой жидкостью или пищей.

 Побочное действие со стороны пищеварительной системы: в первые дни – метеоризм (проходящий самостоятельно через 2 дня); при длительном применении в высоких дозах возможны боли в области живота, диарея. Противопоказания: галактоземия; непроходимость кишечника; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Лактулозу можно применять при беременности и в период лактации по показаниям. Препарат следует с осторожностью назначать больным сахарным диабетом.

 Из других пребиотиков нужно отметить кальция пантотенат (участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обмене, синтезе ацетилхолина, утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их массы), памба (амбен) – ингибитор фибринолиза, подавляет протеолитические ферменты условно-патогенных бактерий, стимулируя рост нормальной микрофлоры), лизоцим (обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, улучшает пищеварение, подавляет патогенную флору).

 В лечении дисбиоза рекомендуется использовать фитопрепараты. Они являются кишечными антисептиками, подавляют патогенную и сохраняют сапрофитную микрофлору. Фитосборы нормализуют аппетит, улучшают пищеварение, моторику кишечника, оказывают противомикробное и иммуномодулирующее действие, способствуют регенерации слизистой оболочки. Выраженный бактерицидный эффект дают зверобой, календула, эвкалипт, тысячелистник, лапчатка, шалфей, душица, брусника, подорожник. Иммунокорригирующее действие оказывают крапива, мелисса, мать-и-мачеха, подорожник, фиалка трехцветная, череда. Богаты витаминами брусника, крапива, малина, смородина, рябина, шиповник.

 Больным с нарушенным полостным пищеварением назначают панкреатические ферменты (креон, панцитрат). С целью улучшения функции всасывания используют эссенциале форте Н, лоперамид (имодиум) и тримебутин.

 Для повышения реактивности организма ослабленным больным при тяжелом дисбиозе целесообразно назначать анаферон, иммунал, ликопид и другие иммуномодуляторы. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витаминно-минеральные комплексы (витаминерал, алфавит, элтон, леветон, апитонус-п и др.).