В.В. Скворцов: Учебное пособие для ВУЗов Медицинская профилактика

Медицинская профилактика. Учебное пособие для ВУЗов

Всеволод Владимирович Скворцов, доктор медицинских наук,
врач высшей категории, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Волгоградский государственный медицинский университет

Всеволод Владимирович Скворцов — доктор медицинских наук, врач высшей категории, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета;

Медицинская профилактика

Учебное пособие для ВУЗов

Глава 12. Профилактика ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от древнегреческого ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα — «кровь») — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

ИБС остается одной из наиболее серьезных проблем современной медицины. Она составляет 50 % в структуре заболеваемости трудоспособного населения и примерно 30—50 % в структуре общей смертности в развитых странах мира.

ВОЗ выделяет 5 основных клинических форм ИБС:

стенокардия,
инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность,
нарушение сердечного ритма,
внезапная сердечная смерть.

Для врача, определяющего характер и объём профилактических и терапевтических вмешательств, важны как распознавание факторов риска на индивидуальном уровне, так и сравнительная оценка их значимости.

Условно факторы риска развития ИБС можно разделить на 2 большие группы: изменяемые и неизменяемые.

К изменяемым факторам риска развития ИБС относятся:

— артериальная гипертензия,

— курение,

— избыточная масса тела,

— нарушения углеводного обмена (в частности, сахарный диабет),

— малоподвижный образ жизни (гиподинамия),

— нерациональное питание,

— повышенное содержание в крови холестерина и т. д.

Наиболее опасными с точки зрения возможного развития ИБС являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и ожирение.

К неизменяемым факторам риска ИБС относятся:

— возраст (старше 50—60 лет);

— мужской пол;

— отягощенная наследственность, то есть случаи заболевания ИБС у ближайших родственников.

В некоторых источниках можно найти другую классификацию факторов риска ИБС, по которой они делятся на социально-культурные (экзогенные) и внутренние (эндогенные).

Социально-культурными факторами риска ИБС называются те, которые обусловлены средой проживания человека. Среди этих факторов риска ИБС наиболее распространены:

— неправильное питание (избыточное потребление высококалорийной пищи, насыщенной жирами и холестерином);

— гиподинамия;

— нервно-психические перенапряжения;

— курение,

— алкоголизм;

— риск возникновения ИБС у женщин увеличивается при длительном применении гормональных контрацептивов.

Внутренними факторами риска называются те, которые вызваны состоянием организма больного:

— гиперхолестеринемия;

— артериальная гипертензия;

— ожирение;

— нарушение обмена веществ;

— желчнокаменная болезнь;

— наследственная предрасположенность;

— возрастной фактор;

— половой фактор.

Профилактика ИБС может быть первичной (направлена на снижение количества новых случаев ИБС среди населения) и вторичной (охватывает пациентов с уже развившейся ИБС и направлена на ограничение числа инфарктов). Обычно выделяют 3 основных фактора риска возникновения ИБС — курение, гипертонию и гиперхолестеринемию.

Первичная профилактика ИБС должна быть направлена на устранение или ослабление отрицательного влияния факторов риска на организм человека, выработку у него правильного стереотипа жизни. В общем комплексе мероприятий по первичной профилактике необходимо предусмотреть устранение причин, способствующих психоэмоциональному напряжению. Для нормализации функции нервной системы целесообразно использовать методы психотерапии, физиотерапии, фитотерапии, при необходимости — лекарственные средства (седативные, транквилизаторы и др.). Лицам с повышенной психоэмоциональной возбудимостью следует ограничить чтение книг, просмотр телепередач и кинофильмов, вызывающих психоэмоциональное напряжение.

Важным условием успешной профилактики ИБС является устранение причин, способствующих избыточному увеличению массы тела. Также важным звеном является борьба с курением. Большую роль в профилактике играют мероприятия, направленные на борьбу с гиподинамией. Для этого необходимо собрать анамнез по двигательному режиму человека, учесть состояние здоровья, уровень физической подготовленности, условия труда, привычки и др. Повышение двигательной активности следует начинать с постепенного увеличения физических нагрузок, ограничения пользования транспортом и лифтом, проведения утренней гимнастики.

Мероприятия по вторичной профилактике должны быть комплексными, строго индивидуальными и направленными на предупреждение прогрессирования заболевания, его обострений, осложнений. При их осуществлении необходимо учитывать степень выраженности коронарной недостаточности, наличие осложнений (аритмии, недостаточность кровообращения), повышенной чувствительности к изменению погоды. Необходима нормализация функций нервной системы, организация сбалансированного питания. При избыточной массе очень важно выяснить причину тучности (нарушение жирового обмена, избыточное питание, низкая активность). Правильное и комплексное проведение всех мероприятий даёт положительный результат при профилактике ИБС.

Профилактика ИБС, особенно таких ее форм, как стенокардия или инфаркт миокарда, разумеется, важна для всех. Тем не менее, специалисты-кардиологи выделяют определенную группу риска, для представителей которой следование правилам профилактики ИБС является жизненной необходимостью.

Речь идет, во-первых, о пациентах с ИБС. Грамотно проводимые меры профилактики развития ИБС помогают таким людям избежать вышеуказанных осложнений, часто тяжелых или даже смертельныхи.

Во-вторых, в группу риска входят здоровые люди с высоким риском развития ИБС из-за наличия у них одного или, чаще, нескольких факторов риска ИБС (курение, ожирение, гипертензия, дислипидемия).

Отдельно стоит сказать о необходимости профилактики ИБС по отношению к людям, близкие родственники которых больны ИБС или другими формами атеросклероза, либо относятся к группе высокого риска развития ИБС.

Итак, главные направления профилактики ИБС — это повышение физической активности, отказ от табака, переход на систему здорового питания и улучшение эмоционального фона. Кроме того, разумеется, важны регулярные профилактические визиты к кардиологу и своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие ИБС (прежде всего, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и различные формы атеросклероза).

Важнейшей причиной поражения коронарных артерий является атеросклероз. Так, на 6 800 аутопсий в 92 % случаев причиной сужения коронарных артерий был атеросклероз.

Гиперхолестеринемия относится к важным элементам патогенеза атеросклероза любых артерий; вопрос о причинах преимущественного формирования атеросклеротических бляшек в артериях того или иного органа (мозга, сердца, конечностей) или в аорте изучен недостаточно. Одной из возможных предпосылок образования стенозирующих атеросклеротических бляшек в венечных артериях может быть наличие мышечно-эластической гиперплазии их интимы (толщина её может превышать толщину медии в 2—5 раз). Гиперплазию интимы венечных артерий, выявляемую уже в детском возрасте, можно отнести к числу факторов наследственной предрасположенности к ИБС.

Необходимо выявление атерогенной дислипопротеинемии хотя бы на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации холестерина в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой). Доказано, что при содержании холестерина в сыворотке крови на уровне 5,0—5,2 ммоль / л (то есть на верхней границе нормы) риск смерти от ИБС сравнительно невелик.

Число случаев смерти от ИБС возрастает от 5 случаев на 1 000 мужчин при уровне холестерина в крови не выше 5,2 ммоль / л до 9 случаев при уровне холестерина в крови 6,2—6,5 ммоль / л и до 17 случаев на 1 000 мужчин при уровне холестерина в крови выше 7,8 ммоль / л. Указанная закономерность характерна для мужчин в возрасте 20 лет и старше. Мнение о повышении границы допустимого уровня холестерина в крови у взрослых с увеличением возраста как о нормальном явлении оказалось несостоятельным.

Особое значение придают увеличению содержания в крови липопротеидов очень низкой (ЛПОНП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (пре-β-липопротеидов и β-липопротеидов) и понижению содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (α-липопротеидов).

Такое деление липопротеидов на классы основано на различиях в их подвижности при электрофорезе, ультрацентрифугировании. Установлено, что ЛПНП и ЛПОНП способствуют поступлению холестерина в сосудистую стенку. Удаление холестерина из сосудистой стенки осуществляется за счет ЛПВП. В связи с этим если повышение ЛПНП и ЛПОНП сопровождается еще и уменьшением содержания ЛПВП в крови, то опасность развития атеросклероза и ИБС наибольшая. По данным Н. В. Перовой соотношение фракций липопротеидов в плазме у здоровых лиц следующее: α-липопротеиды — 42 %, β-липопротеиды — 43 %, пре-β-липопротеиды — 15 %.

Помимо этого, в настоящее время не утратило своего значения и определение так называемого типа гиперлипопротеидемии. Всего выделяют 5 таких типов.

Первый тип — гиперхиломикронемия. В лабораторных условиях при отстаивании прозрачной плазмы или сыворотки в течение 16—24 ч над ней появляется сливкообразный слой, в крови значительно увеличено содержание триглицеридов при нормальном или слегка повышенном уровне холестерина.

Второй тип — гипербеталипопротеидемия, подразделяется на 2 подтипа: II A и II Б. Подтип II A характеризуется увеличенным содержанием β-липопротеидов при нормальном содержании пре-β-липопротеидов. Плазма крови после длительного отстаивания остается прозрачной, уровень холестерина повышен, иногда значительно. Содержание триглицеридов нормальное.

Подтип II Б характеризуется повышенным содержанием β-липопротеидов и пре-β-липопротеидов. Плазма крови после длительного отстаивания остается прозрачной или равномерно мутной. Уровень холестерина плазмы повышен, иногда значительно, содержание триглицеридов плазмы увеличено, в большинстве случаев умеренно.

Третий тип — дисбеталипопротеидемия, повышение в крови концентрации ЛПОНП. Плазма после отстаивания остается мутной, часто образуется сливкообразный слой, состоящий из хиломикронов. Концентрация холестерина и триглицеридов в плазме крови повышена.

Четвертый тип — гиперпребеталипопротеидемия с повышенным уровнем ЛПОНП при нормальном или уменьшенном содержании ЛПНП и отсутствии хиломикронов. Плазма крови после отстаивания остается прозрачной или равномерно мутной, без всплывания хиломикронов. Концентрация в крови триглицеридов повышена при нормальном или умеренно повышенном содержании холестерина в плазме.

Пятый тип — гиперхиломикронемия и гиперпребеталипопротеидемия. После отстаивания плазмы в пробирке образуется верхний сливкообразный слой за счет хиломикронов, остальная часть остается мутной. В сыворотке крови увеличивается содержание холестерина и триглицеридов.

Средние нормальные показатели содержания в крови холестерина — 5,6 ммоль / л, триглицеридов — 1,1 ммоль / л, холестерина ЛПВП — 1,3 ммоль / л. Границы нормы для этих показателей несколько колеблются в разных географических зонах. Верхняя граница нормального уровня холестерина — 7 ммоль / л, триглицеридов — 2,3 ммоль / л. Нормальные пределы содержания холестерина ЛПВП — 1,8—0,9 ммоль/л.

В развитии коронарного атеросклероза и ИБС наибольшее значение придают гиперлипидемии второго и четвертого типов. Так, в одних и тех же семьях коронарная недостаточность при гиперлипопротеидемии второго типа развивается в 3 раза чаще по сравнению с лицами с нормальным содержанием липидов.

Стресс.

Очень часто пусковым механизмом ИБС оказывается нервно-психический механизм, поэтому благоприятный, доброжелательный эмоциональный фон — исключительно мощное средство профилактики ИБС. Это касается и отношений в семье, и эмоций, которые человек переживает на работе. Радоваться тому, что есть, и не злиться из-за того, чего нет — казалось бы, просто, а между тем для многих из нас свойственна погоня за химерами в ущерб собственному счастью и здоровью.

Физическая активность.

Очень важно, чтобы физические нагрузки были безопасны для человека. Об этом необходимо предупреждать тех, кто пытается самостоятельно компенсировать гиподинамию чрезмерной физической нагрузкой. Режим физической активности должен быть расширен у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность.

Повышение физической активности особенно необходимо горожанам, у которых чсто наблюдается значительный недостаток движения. Кардиологи рекомендуют занятия физкультурой 5 дней в неделю хотя бы по полчаса. Важно, чтобы эти занятия доставляли удовольствие, важно испытывать то чувство, которое И. Павлов называл «мышечной радостью».

Физическая активность важна и для лучшей переносимости нагрузок, и для улучшения работы сердечной мышцы, и для нормализации массы тела. Возникшая в последнее время мода на спортивные залы с кардиотренажерами, на занятия под руководством опытного инструктора, должна благоприятно повлиять на снижение заболеваемости ИБС. Кроме тренажеров для профилактики ИБС прекрасно подходят такие совершенно демократичные виды физической нагрузки как плаванье, бег и ходьба.

Правильное питание.

Для профилактики образования холестериновых бляшек в артериях необходимо сократить употребление животных жиров: употреблять постные сорта мяса, готовить только на растительном масле, жареной пище предпочитать вареную, тушеную, запеченную. Увеличить потребление овощей и фруктов.

При повышенном давлении следует ограничивать себя в кофе, крепком чае и, конечно, в алкоголе. Необходимо избегать соленой пищи. Все это нисколько не скажется на разнообразии и вкусовых качествах питания, но избавит от множества проблем.

Диета способствует снижению риска развития ИБС благодаря многообразному воздействию: нормализации массы тела, АД, липидного обмена, контролю уровня глюкозы в крови, влиянию на процессы тромбообразования и др.

Общие рекомендации по диете. Следует разнообразить рацион питания с преобладанием таких продуктов, как овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий жир и полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами).Общее потребление жиров не должно превышать 30 % суточного рациона по калорийности, а доля насыщенных жиров не должна превышать 33 % от общего количества жиров. Потребление холестерина не должно быть выше 300 мг / сут.

Потребление калорий должно быть отрегулировано таким образом, чтобы поддерживать идеальную массу тела. В низкокалорийной диете насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, содержащимися в овощах и морепродуктах.

Лечебное питание при ИБС, атеросклерозе, инфаркте миокарда

Среди алиментарных (пищевых) факторов риска, которые способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза и связанной с ним ИБС, выделяют следующие:

1) избыточная энергоценность питания, ведущая к ожирению. При ожирении возрастает тяжесть атеросклероза и ИБС;

2) избыточное потребление жиров, богатых насыщенными жирными кислотами;

3) дефицит полиненасыщенных жирных кислот (растительные жиры и др.), которые положительно влияют на обмен холестерина и способствуют меньшему отложению его в сосудах;

4) избыточное потребление холестерина;

5) избыточное потребление рафинированных легкоусвояемых углеводов за счет сахара и содержащих его продуктов;

6) недостаток пищевых волокон при малом потреблении овощей, фруктов, ягод, хлеба из муки грубого помола, ряда круп. Пищевые волокна способствуют выведению холестерина с калом и замедляют всасывание из кишечника глюкозы;

7) избыточное потребление белков, в частности животных, что может отрицательно влиять на жировой обмен, свертывание крови и проницаемость сосудов;

8) недостаток витаминов С, В₆, РР, А и каротина, Е, фолата, которые нормализуют различные стороны обмена жиров и холестерина. Кроме того, витамин С и биофлавоноиды (витамин Р) укрепляют стенки сосудов;

9) избыточное потребление натрия (поваренной соли), что способствует снижению активности некоторых ферментов жирового обмена, а также нарушает состояние сосудов;

10) дефицит в пище магния, калия, йода, цинка и некоторых других минеральных веществ. В частности, йод стимулирует образование гормонов щитовидной железы, которые активируют распад холестерина, магний уменьшает спазмы сосудов, тормозит образование в организме холестерина и способствует его выделению с желчными кислотами;

11) нарушения режима питания — редкие и обильные приемы пищи, нарушающие различные стороны обмена веществ, особенно жирового.

Замедлить развитие атеросклероза и связанных с ним заболеваний можно при соблюдении диеты, учитывающей все указанные выше алиментарные факторы. Для больных ИБС и атеросклерозом рекомендуется диета № 10 с умеренным ограничением энергоценности, уменьшением легкоусвояемых углеводов (сахар и содержащие его продукты) и животных жиров, с частичной заменой их растительными маслами.

Содержание белков на уровне физиологических норм — не более 1,0—1,2 г на 1 кг нормальной массы тела (70—90 г в день), из них 50 % должно приходиться на животные белки за счет употребления нежирных молочных продуктов, рыбы, морепродуктов, умеренного потребления мяса и мясопродуктов, ограниченного потребления субпродуктов и желтков яиц. Общее количество жиров — 75—80 г, причем около 1 / 3 должны составлять растительные жиры; углеводов — 350 г.

В диете ограничивают экстрактивные вещества мяса и рыбы, холестерин, поваренную соль и увеличивают источники пищевых волокон, в частности пектинов, витаминов (особенно С и Е), а также калия, магния, йода.

Блюда из рыбы предпочтительней, чем из мяса, так как некоторые жирные кислоты жиров рыб нормализуют нарушенный обмен жиров и холестерина, а также свертывающие свойства крови, что снижает риск опасного при ИБС образования тромбов в сосудах.

Желательно включение в диету морепродуктов (морская капуста, мидии, кальмары и др.) в виде самостоятельных блюд или как часть салатов. Эти продукты особенно показаны при атеросклерозе и ИБС с повышенной свертываемостью крови, а морская капуста — при склонности к запорам.

Роль фитотерапии при ИБС, атеросклерозе, инфаркте миокарда.

Для целей профилактики ИБС, атеросклероза и инфаркта активно применяют лекарственные растения и БАДы на их основе. Особенно важен этот подход в тех случаях, когда пациент уже принимает какие–либо другие лекарственные препараты. Применение лекарственных растений позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациента, избежать неблагоприятного взаимодействия лекарственных средств между собой.

При лечении неврозов, стресса активно используются препараты валерианы и пустырника. Препараты валерианы лучше использовать в вечернее время, так как они эффективно нормализуют сон, а препараты пустырника лучше использовать днем, так как они действуют быстрее валерианы (почти в 4 раза), и в первую очередь действуют на регуляцию сердечной дятельности. Академик Григорий Федорович Ланг (ввел термин гипертоническая болезнь) рекомендовал использовать в течение дня малые дозы пустырника, но часто: по 5-6 раз в день по 1 таблетке. Одними из лучших препаратами валерианы и пустырника являются продукты предприятия «Парафарм», произведенные по технологии криобработки с сохранением всех свойств лекарственных растений (Валериана-П и Пустырник_П из серии «Секреты долголетия»). Если препараты валерианы и пустырника не помогают нормализовать состояние при стрессе, то необходимо перейти на комплексные препараты на основе нескольких лекарственных растений, например «Вечернее форте» (на основе мяты, мелиссы, валериана и хмеля) или Нерво-вит на основе синюхи голубой, которая в десять раз сильнее валерианы по седативному действию.

С целью стабилизации сердечного ритма активно применяются препараты боярышника. Действующие вещества боярышника распределены по всему лекарственному растению. Поэтому применение плодов, листьев и цветков боярышника более эффективно, чем применение препаратов только на основе плодов боярышника. Одним из таких комплексных препаратов, содержащих все части боярышника, является кардиотон. В кардиотоне действие боярышника усилено маточным молочком и шиповником. Маточное молочко содержит деценовые кислоты, которые повышают живучесть кардиомиоцитов в условиях ишемии.

Для улучшения реологических свойств крови активно используются биофлавоноид дигидрокверцетин (выделенный из лиственницы сибирской) и корень одуванчика.

Препарат Дигидрокверцетин Плюс – это комплекс антиоксидантов на основе дигидрокверцетина, витаминов Е и С. Биофлавоноид дигидрокверцетин, способствуя восстановлению мембран клеток печени, также понижает уровень общего холестерина в крови. (Патент на изобретение РФ №2150282, Научно-исследовательский институт фармакологии Томского научного центра, доктор хим. – фарм. наук Тюкавкина Нонна Арсеньевна). Дигидрокверцетин Плюс проявляет значительный гемореологический эффект, ограничивая повышение вязкости крови и спонтанной агрегации тромбоцитов.

У корня одуванчика (выпускается удобная форма в виде таблеток Одуванчик-П) установлена способность снижать холестерин крови (Растения в медицине. Саратов, 1983).

Интересные исследования приведены в патенте на изобретение РФ№2085205 Саратовского научно-исследовательского института кардиологии (авторы Шкоков В.С., Мошкина И. Р., Иконникова Е. И.). В исследованиях показано применение одуванчика в качестве вещества, обладающего антикоагулянтным действием и увеличивающего уровень антитромбина III в крови. Авторами изучены показатели гемостаза у больных ИБС, находящихся на амбулаторном наблюдении. У всех больных изучали исходные показатели коагулограммы до и после приема порошка одуванчика лекарственного по 1 г 3 раза в день после еды в течение трех недель.

В процессе наблюдения больные, кроме порошка одуванчика, не получали других лекарственных препаратов. Результаты исследований показали, что у больных сниженный уровень антитромбина III вырос почти в 2 раза, уменьшилась максимальная амплитуда сгустка по данным тромбоэластографии, снизился уровень фибриногена, удлинилось силиконовое время, усилился фибринолиз.

Фитотерапия гиперхолестеринемии может быть более предпочтительна, чем терапия статинами, по следующим основаниям:

Статины вызывают повреждение мышечных волокон, в результате чего в кровоток поступает железосодержащий белок миоглобин, который попадая в почки, способен закупоривать их канальцы, вызывать некроз и проявления почечной недостаточности.
Статины подавляют активность фермента, необходимого для синтеза холестерина. Этот же фермент необходим и для синтеза убихинона (коэнзима Q10) – основного клеточного антиоксиданта и источника энергии. В норме его больше всего содержится в сердечной мышце. Нехватка его сказывается на работе сердца.
3. Боли в мышцах, слабость, быстрая утомляемость – частые побочные эффекты статинов: и в связи с прямым повреждающим действием препаратов на мышечные волокна, и в связи с дефицитом коэнзима Q10. По этой причине человек меньше двигается, набирает вес, что может способствовать повышению риска тех же инфарктов, инсультов.
4. Многолетняя статиновая терапия повышает риск болезни Паркинсона, увеличивает частоту болезни Альцгеймера. Это связано с тем, что из холестерина строятся многие гормоны. И когда не хватает холестерина, то могут начать разрушаться клетки мозга , т.к. 20% общего количества холестерина в организме содержится в мозге человека.

Важно помнить, что ИБС, атеросклероз как правило носят коморбидный характер, сочетаются с другими серьезными заболеваниями почек, суставов, костной ткани, эндокринными болезнями. Часто такие пациенты лечатся у нескольких врачей, получают массу препаратов, что нередко приводит к ятрогенной патологи, появлению особых, ранее не встречаемых, трудно лечимых или неизлечимых случаев. Однако узкие специалисты зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания, а другие болезни оставляют своим коллегам. При таком подходе неизбежны ошибки в терапии ИБС и атеросклероза.

При наличии коморбидности для постановки правильного диагноза необходимо разобраться и просчитать «вес» каждой болезни и ее роль в патологии данного пациента. Среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность. При таком подходе снижается вероятность тяжелых побочных эффектов. Выбирая фармпрепараты, врач должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечении сразу нескольких патологий.

В связи с изложенным, при лечении пациентов в условиях полипрагмазии и коморбидности заболеваний ИБС и атеросклероза, предпочтение лучше отдавать фитопрепаратам, как наиболее безопасным средствам, комплексно воздействующим на разные звенья патогенеза.

В последние годы в европейских странах, а также в США, где активно развит рынок фитотерапии и БАД, отмечается довольно значительное снижение уровня развития ИБС среди населения. И объясняется это не только и даже не столько новыми достижениями кардиологии, сколько политикой государства в отношении ИБС. Понятно, что чем лучше человек осведомлен об опасности, тем больше усилий он прилагает для того, чтобы этой опасности избежать. На Западе ведется очень активная просветительская работа, а программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний принимаются на государственном уровне.

Просветительская работа с людьми всех возрастов, начиная со школьной скамьи, является важным методом профилактики ИБС. Должна вестись грамотная работа по борьбе с курением и злоупотреблением алкоголем, по внедрению принципов правильного питания, физической активности и профилактического медицинского обследования. А пока такой работы «сверху» не ведется, человек должен принимать меры по сохранению своего здоровья самостоятельно, для чего как минимум нужно «знать врага в лицо» и понимать, как с ним бороться.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение (вторичная профилактика) ИБС представляет собой единый комплекс мероприятий, включающий улучшение коронарного кровотока и снижение потребности миокарда в кислороде.

Современная концепция лечения больных ИБС основывается на рекомендациях Европейского общества кардиологов и включает:

— Aspirin and Antianginal therapy (назначение аспирина и антиангинальных препаратов);

— Beta-blocker and Blood pressure (назначение β-блокаторов и нормализация артериального давления);

— Cigarette smoking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина);

— Diet and Diabetes (диета и борьба с сахарным диабетом);

— Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).

Лечение стабильной стенокардии должно быть направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов), предотвращение коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть) и увеличение продолжительности жизни пациентов.

Метаанализ 37 клинических исследований показал, что снижение уровня холестерина при гиполипидемической терапии статинами (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) достоверно ассоциируется с сокращением смертности от ИБС.

Глава 13. Профилактика гипертонической болезни, инсульта

Артериальная гипертензия, основным вариантом которой является эссенциальная форма, или гипертоническая болезнь (ГБ) — это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД выше чем 140 / 90 мм. рт. ст.

ГБ — самое распространенное, наряду с ИБС, заболевание сердечно-сосудистой системы. Опубликованы многочисленные эпидемиологические данные, которые свидетельствуют о неравномерности заболеваемости ГБ среди популяций с различным образом жизни. Установлено, что ей страдает не менее 20—30 % взрослого населения (до 45 лет).С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50—65 % у лиц старше 65 лет. По данным Всероссийского научного общества кардиологов в России распространенность у мужчин составляет– 39 %, у женщин — 41 %, причем знает об этом лишь треть из них, и только пятая часть лечится.

Это подтверждает значимость образа жизни в развитии ГБ и обосновывает важность в качестве массовой стратегии первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек — потребления психоактивных веществ, в том числе алкоголя, табака, наркотических веществ и т. д.), а также вторичной профилактики возможных осложнений (мозгового инсульта, ИБС, в том числе инфаркта миокарда, поражения почек, сетчатки) в виде стратегии высокого риска, основанной на ограничениях у лиц с неустранимыми факторами риска или уже имеющих артериальную гипертензию.

Различают первичную и вторичную артериальную гипертензию.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия или ГБ — хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД обусловлено нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связано с первичными органическими повреждениями органов и систем.

Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия — это форма повышения АД, причинно связанная с определенными заболеваниями внутренних органов (заболевания почек, эндокринной системы, мозга и др.). Вторичная гипертензия нуждается в ином лечении, нежели первичная.

Этиология ГБ еще не до конца изучена. Существуют провоцирующие и способствующие факторы развития ГБ:

— немоделируемые: наследственность, пол, возраст, сахарный диабет;

— моделируемые: стресс и психическое перенапряжение, вредные привычки, атеросклероз, избыток соли в пище, гиподинамия, ожирение.

Для оценки уровня АД в большинстве стран мира используется классификация ВОЗ:

— I степень (систолическое АД — 140—159 мм. рт. ст., диастолическое АД — 90—99 мм. рт. ст.) — повышенное давление держится непостоянно, часто под влиянием отдыха и при отсутствии неблагоприятных факторов оно самостоятельно нормализуется;

— II степень (систолическое АД — 160—179 мм. рт. ст., диастолическое АД — 100—109 мм. рт. ст.) — давление повышено более стабильно, для его снижения требуется применение лекарственных препаратов;

— III степень (систолическое АД > 180 мм. рт. ст., диастолическое АД > 110 мм. рт. ст.) — давление стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, реже — хроническая почечная недостаточность.

Жалобы пациента:

— головная боль, сопровождающаяся головокружением, пошатыванием, шумом в ушах;

— невротические нарушения — эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость;

— боли в области сердца по типу стенокардии;

— учащенное сердцебиение, перебои сердечного ритма (экстрасистолия);

— нарушение зрения — туман перед глазами, появление перед глазами кругов, пятен, мелькание мушек, потеря зрения;

— сопутствующие жалобы — слабость, снижение умственной и физической работоспособности.

У больного с ГБ необходимо провести комплексное обследование:

— общий клинический анализ крови;

— общий анализ мочи;

— измерение АД;

— уровень глюкозы в крови;

— ЭКГ;

— эхокардиография;

— осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям);

— УЗИ сердца и почек;

— рентгенография органов грудной клетки.

Обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий:

— консультировать пациента и его семью о необходимости систематического лечения, об основных побочных эффектах гипотензивных средств, о принципах лечебного питания, по вопросам здорового образа жизни;

— контролировать АД, пульс и обучить этим манипуляциям пациента;

— считать у пациента диурез и объем принятой жидкости;

— готовить пациента к различным видам лабораторных и инструментальных исследований;

— оказывать помощь врачу при выполнении диагностических манипуляций.

Лечение ГБ амбулаторное, при ухудшении состояния возможна госпитализация.

Немедикаментозные мероприятия

Двигательная активность.

В первые дни после криза пациент должен соблюдать постельный режим для уменьшения нагрузки на сердце. При переводе на полупостельный режим проводят занятия лечебной физкультурой индивидуально или в группах сидя и стоя в медленном, а затем среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, в сочетании с дыханием. Назначают массаж воротниковой зоны.

Диетотерапия.

При ГБ назначают диету № 10, строгость ее соблюдения зависит от стадии заболевания. Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкости. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением, исключены трудноперевариваемые блюда. Мясо и рыбу отваривают. Пищу готовят без соли. Температура блюд обычная. Режим питания 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Снижение массы тела.

Для того чтобы узнать превышает ли вес больного нормальный уровень, нужно определить с помощью простой формулы индекс массы тела (ИМТ).

Индекс массы тела = масса тела (кг) / рост (м)².

В норме ИМТ составляет 20—24,9. ИМТ = 25 и выше говорит о той или иной степени ожирения.

Отказ от курения табака и употребления алкоголя.
Организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна.
Применение гипотензивных и других лекарственных препаратов.

Профилактика артериальной гипертензии, являющейся величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, остается актуальной проблемой настоящего времени.

Специфичность мер по первичной и вторичной профилактике гипертензии относительна в плане предупреждения повышения и / или снижения уже повышенного АД, т. к. эти меры универсальны и направлены на оздоровление образа жизни в целом.

Клинические исследования показали, что изменения в образе жизни, направленные на снижение АД, могут равняться по эффективности лекарственной монотерапии, что приводит к необходимости потенцирования приверженности здоровому образу жизни у населения.

Фитотерапия и применение БАД для профилактики гипертонической болезни, инсульта.

Для профилактики гипертонической болезни и инсульта в медицинском центре «Секреты долголетия» разработана следующая схема коррекции:

Применение успокаивающих средств (Пустырник-п) в течение дня несколько раз малыми дозами для снятия спазмов сосудов. Например, по 1 таблетке 5-6 раз в день – пустырник П. Длительность приема 1 месяц, перерыв 10-14 дней. Далее прием можно повторять.
Если пациент испытывает трудности с засыпанием, то рекомендуется валериана П по 2-3 таблетки на ночь. Если в течение 14 дней нормализации сна достичь не удалось, то пациент переходит на нервовит на основе синюхи голубой, которая сильнее валерианы по седативному действию в 8-10 раз.
Одновременно идет прием кардиотона (маточное молочко, боярышник – плоды, цветки, листья, шиповник) по 2 таблетки 3 раза в день под язык и одуванчика П по 2 таблетки 3 раза в день. Прием 1 месяц, затем 1 месяц перерыв.
Во время этого перерыва принимается мемовит (трутневый расплод, гречиха красностебельная, шиповник) по 2 таблетки 3 раза в день под язык и дигидрокверцетин плюс по 1 таблетке утром и в обед.

Указанные препараты не токсичны и могут применяться длительное время. Содержащиеся в них вещества способствуют повышению живучести кардиомиоцитов, обеспечивают питание клеток мозга.

Так, трутневый расплод содержит:

— белки (10–20 %);

— углеводы (1–5,5 %);

— жиры (5–6,3 %);

— глюкоза (3,18–5 %);

— фруктоза и сахароза (до 0,5 %);

— аминокислоты (11,4 %): лизин, гистидин, аргинин, аспарагиновая кислота, треонин, серин, глутаминовая кислота, пролин, глицин, аланин, валин, метионин, изолейцин, лейцин, тирозин, фенилаланин, цистеин;

— энтомологические гормоны, которые для человека являются предшественниками гормонов гонадного типа, или прогормонами (нмоль/100 г): тестостерон — от 0,292 до 0,322; прогестерон — от 42,63 до 60,01; пролактин — от 344,6 до 475,4; эстрадиол — от 431,2 до 847,9;

— микроэлементы (мг %): К 0,50, Na 38, Ca 14, P 189, Mg 2, Fe 3,23, Mn 4,40, Zn 5,54, Cu 2, Cr, Co, Ni, Ag, Au и др.;

— витамины (водо-и жирорастворимые): А 0,54 МЕ/г; ксантофилл 0,297мг %; В-каротин 0,426 МЕ/г; В₂ 0,739 мг %; D 950 МЕ/г; холин 442,8 мг %; никотиновая кислота 15,8 мг %.

Самое важное в схеме приема – это применение кардиотона и мемовита под язык, что обеспечивает всасывание биологически активных веществ напрямую в кровь и доставку их к клеткам мозга, а это способствует понижению АД и стабилизации ритма сердца.

Коррекция избыточной массы тела. Во многих публикациях приводятся данные о том, что снижение веса при ожирении приводит к снижению АД, причем чаще всего в соотношении 1 мм рт. ст. на сброшенный 1 кг. Также, как показано в исследовании INTERSALT, на каждые 4,5 кг прибавки веса систолическое АД увеличивается обычно на 4,5 мм рт. ст.

При ожирении возникает увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема и сердечного выброса. Такое гемодинамическое состояние оказывает стимулирующее воздействие на две антагонистические регуляторные системы, контролирующие объем крови и периферическое сопротивление — ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и систему натрийуретических пептидов сердца. У пациентов с висцеральным ожирением нарушается регуляция уровня системных циркулирующих компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Кроме того, оказалось, что жировая ткань занимает второе место после печени по образованию ангиотензиногена, что также способствует формированию артериальной гипертензии при увеличении объема жировой ткани в организме.

Уменьшение внутрибрюшного жира у пациентов с артериальной гипертензией кроме снижения объема циркулирующей крови, ударного объема и сердечного выброса дает возможность снизить механическое сдавление почек, что приводит к улучшению их кровоснабжения и снижению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Уменьшение жировой ткани внутри и вокруг почек также дает возможность снижения интерстициального давления, компрессии тонкой части петли Генле, увеличения кровотока в vasa recta, снижения канальцевой реабсорбции Na⁺ и воды.

Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг / м² и окружностью талии < 102 см у мужчин и < 88 см у женщин.

Главные принципы рационального питания и снижения веса:

— поддержание равновесия между суточным поступлением в организм энергии с пищей и ее расходованием,

— разнообразие продуктов питания, полноценность и сбалансированность рациона по составу питательных веществ.

Для энергетической сбалансированности питания и контроля массы тела необходимо, чтобы калорийность рациона соответствовала энергетическим затратам организма. Энергетическая суточная потребность зависит от возраста, пола, профессии и интенсивности труда.

У взрослых мужчин трудоспособного возраста потребность в калориях колеблется от 2 100 ккал (служащие) до 4 200 ккал (тяжелый немеханизированный труд), у женщин — от 1 800 ккал (легкий труд) до 3 000 ккал (высокая физическая активность или тяжелый труд). С возрастом потребность в калориях резко сокращается, составляя для неработающих пенсионеров 60—64 лет около 2 300 ккал (мужчины) и 1 975 ккал (женщины), старше 75 лет — 1 950 ккал и 1 700 ккал соответственно.

Для более точного вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена в зависимости от пола, возраста и массы тела:

Определить величину основного обмена с учетом возраста, пола, роста и массы тела:

для женщин

18—30 лет по формуле (0,0621 х масса в кг + 2,0357) х 240

31—60 лет по формуле (0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240

старше 60 лет по формуле (0,0377 х масса в кг + 2,7545) х 240

для мужчин

18—30 лет по формуле (0,0630 х масса в кг + 2,8957) х 240

31—60 лет по формуле (0,0484 х масса в кг + 3,6534) х 240

старше 60 лет по формуле (0,0491 х масса в кг + 2,4587) х 240

Полученный результат увеличить на величину суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки: при минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения, при среднем уровне физической активности — умножается на коэффициент 1,3; при высоком уровне — умножается на коэффициент 1,5.
Далее для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1 200 ккал / сут, для мужчин — не менее 1 500 ккал / сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5—1 кг в неделю. Если исходная суточная калорийность питания составляла 3 000—5 000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20 % в течение 4 недель). После снижения массы тела на 10—15 % пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6—9 мес.

При сложностях с расчетом индивидуальной потребности в килокалориях и для тех пациентов, которые не хотят считать калории, должен быть предложен альтернативный, более легкий способ снизить энергопотребление. В этом случае привычные продукты питания должны быть заменены на продукты питания с низким содержанием жира или обезжиренные, то есть низкокалорийные.

Изменить пищевое поведение помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки пациента и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету. До начала работы над изменением своего питания и в процессе приобретения навыков рационального питания пациент должен, по крайней мере 1 раз в неделю, описать каждый свой прием пищи за весь день: время приема, количество порций и наименование продуктов.

Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Это неприемлемый способ снижения избыточной массы тела. При голодании клетки тканей человека не получают глюкозу — основной источник энергии и переходят на альтернативный источник питания — жиры. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных жирных кислот, а их избыток распадается с образованием кетоновых тел.

Необходимо рекомендовать такое ограничение суточной калорийности, которое пациент сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода, снижения настроения и ухудшения самочувствия. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, т. к. это не помогает изменить стереотип питания, а способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой прибавке веса после прекращения данного диетического режима.

Рациональное потребление жиров. В основе накопления в организме жировых масс лежит переедание жира, превосходящее возможности организма по его окислению. В аспекте профилактики АГ важным представляется количество потребляемого жира и состав жирных кислот, влияющих на уровень липопротеидов.

В настоящее время знания о влиянии различных подклассов жирных кислот (насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных) и специфических жирных кислот этих подклассов (например, транс-жирных кислот) на различные фракции липопротеинов крови значительно улучшились.

С профилактической точки зрения большее значение имеет состав жирных кислот, чем общее содержание потребляемого жира. Влияние пищевого холестерина на уровень холестерина плазмы крови существенно слабее, чем соотношения жирных кислот в рационе питания. Рекомендуется снижение потребления доли насыщенных жирных кислот с их заменой полиненасыщенными жирными кислотами.

Мононенасыщенные жирные кислоты обладают положительным действием на уровень холестерина ЛПВП при замене насыщенных жирных кислот или углеводов. Полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень холестерина ЛПНП и в меньшей степени повышают уровень холестерина ЛПВП, при замене ими насыщенных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты делятся на две большие группы:ω-6 жирные кислоты, содержащиеся преимущественно в растительной пище, и ω-3 жирные кислоты, содержащиеся преимущественно в рыбьем жире.

Подкласс ненасыщенных жирных кислот с «транс-конфигурацией», называемых транс-жирными кислотами, увеличивает уровень общего холестерина и снижает концентрацию холестерина ЛПВП, что рассматривается как атерогенный фактор. Транс-жиры содержатся в маргарине и выпечке, которые необходимо ограничивать в рационе или полностью исключить.

На долю жиров должно приходиться не более 30 % от общего числа калорий в суточном рационе, насыщенных жиров — не более 7—10 %.

Ограничение простых углеводов. Избыток простых углеводов (сахаров) повышает калорийность рациона, что чревато накоплением избыточного жира, тем более что, раздражая β-клетки поджелудочной железы, сахара стимулируют выработку инсулина, который не только повышает аппетит, но и способствует переводу сахаров в жиры и их накоплению.

Доля углеводов в суточном рационе должна составлять около 50 %. Основная часть (до 300 г) должна покрываться за счет сложных углеводов овощей и фруктов, а также крахмалсодержащих продуктов: хлеб, каши, макаронные изделия, картофель. Простых углеводов (сахар в чистом виде и содержащийся в сладостях, кондитерских изделиях, сладких напитках) рекомендуется не более 30 г в день(< 10 %).

При избыточном весе ограничение начинается именно с простых углеводов, потом происходит за счет хлеба (уменьшение до 2—3 кусков в день) и каш при максимальном ограничении макарон и картофеля. Таким образом, употребление сахара, кондитерских изделий, конфет, содержащих простые сахара, необходимо ограничить, отдавая предпочтение таким продуктам, в которых содержатся полисахариды (черный хлеб, овощи, фрукты).

Потребление зерновых продуктов, овощей и фруктов. В зерновых продуктах, овощах и фруктах содержатся витамины группы В, С, минералы магний, калий и кальций, влияющие на обмен веществ и сосудистую стенку; стеролы, станолы, конкурирующие с холестерином в процессе всасывания из кишечника; пищевые волокна, которые выводят холестерин из организма.

Цельнозерновые продукты обладают низким гликемическим индексом и не повышают значительно уровень сахара крови за счет содержания пищевых волокон в виде нерастворимой целлюлозы и гемицеллюлозы. Пищевые волокна усиливают моторику ЖКТ и дают желчегонный эффект, что способствует выведению холестерина из организма.

Рекомендуемая суточная норма стеролов и станолов — 300 мг. Овощи и фрукты являются основными поставщиками растительных пищевых волокон: в овощах их содержится до 2 г на 100 г продукта, в ягодах — 3—5 г на 100 г продукта, в сухофруктах — около 5 г на 100 г продукта.

Особенно много пищевых волокон, как растворимых, так и нерастворимых, в бобовых — 10 г на 100 г продукта. В суточном рационе должно быть не менее 20 г пищевых волокон. Целесообразно ежедневно употреблять, по крайней мере, 200 г фруктов (2—3 порции) и 200 г овощей (2—3 порции).

Ограничение потребления натрия — основная диетологическая задача при профилактике АГ. До 80-х годов прошлого столетия так называемая «солевая гипотеза» возникновения первичной или эссенциальной гипертонии считалась противоречивой, хотя уже имелись эпидемиологические исследования в Японии и других странах, проведенные среди групп населения, вынужденно потреблявших значительно большие количества натрия с пищей в виде поваренной соли, что приводило в этих группах к значительно большему распространению АГ.

В 80-х годах было проведено крупномасштабное популяционное исследование INTERSALT, которое показало, что потребление натрия более 100 ммоль / сут является независимым фактором риска повышения АД с возрастом и появления эссенциальной АГ.

В дальнейших исследованиях по применению низкосолевых диет с целью лечения АГ было доказано, что эффективным оказывается снижение потребления натрия менее 100 ммоль / сут. На практике это означает рекомендовать употребление поваренной соли не более 5 г / сут., то есть одну неполную чайную ложку.

Стандартное потребление соли во многих странах составляет 9—12 г / сут. Его уменьшение до 5 г / сут. ведет к небольшому снижению АД (1—2 мм рт. ст.) у лиц с нормальным АД и дает более выраженный эффект (4—5 мм рт. ст.) у больных АГ.

Для уменьшения потребления соли рекомендуется не солить пищу во время приготовления, при этом можно немного посолить уже готовую пищу, а для улучшения вкуса добавить травы и пряности. Лучше всего использовать йодированную соль.

Не рекомендуется употреблять консервированные и копченые продукты, колбасные изделия, сыры, продукты длительного хранения с высоким содержанием соли. Можно пользоваться специальными сортами соли, в которых часть хлористого натрия заменена на калиевые и магниевые хлориды. Для лиц с повышенным риском АГ или мягкой формой АГ предлагается профилактическая соль со снижением содержания натрия до 65 %, а при выраженной гипертонии — лечебная соль с 35 % содержания натрия.

Сбалансированность потребления с пищей натрия и калия. Научные исследования показали, что относительно высокое потребление ионов калия обладает независимым протективным действием в отношении гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. В рамках программы INTERSALT у больных гипертонией было выявлено, что у них потребление калия в среднем равнялось 48 ммоль / сут, что вдвое меньше физиологической нормы.

В проблеме патогенеза гипертонии, а также при немедикаментозных подходах к ее терапии и профилактике важна взаимосвязанная роль моновалентных ионов калия и натрия. Натриевая диета приведет к желаемому антигипертензивному эффекту значительно быстрее, если будет подкреплена диетой, богатой калием, то есть свежими овощами и фруктами.

Ряд исследований по применению диеты с добавлением калия показал, что такой подход приводит к снижению АД и к увеличению натрийуреза. Необходимо рекомендовать обогащать диету овощами и фруктами до такой степени, чтобы потребление калия было 80—110 ммоль / сут.

Устранение дефицита магния. Среди катионов, присутствующих в организме человека, магний (Mg²⁺) по концентрации занимает IV место, а внутри клетки — II место после калия среди других катионов (калий, натрий, кальций).

Среди метаболических функций, проявляющихся на уровне целого организма, необходимо подчеркнуть его роль в поддержании нормального липидного спектра. Наиболее общий эффект воздействия магния на любую ткань заключается в том, что ионы Mg²⁺ стабилизируют структуру транспортной РНК, контролирующей общую скорость ресинтеза белков.

При дефиците магния увеличивается число дисфункциональных молекул РНК, что сопровождается снижением и замедлением скорости синтеза белковых структур клеток с относительным преобладанием процессов апоптоза (один из механизмов старения). В числе основных клинических состояний, патогенетически связанных с «дефицитом магния», выделяют: метаболический синдром, синдром хронической усталости, заболевания сердца, сосудов и др.

Усугубление «дефицита магния» ассоциируется с рецидивами и ухудшением протекания этих заболеваний с развитием осложнений. Многочисленные эпидемиологические исследования указывают, что в регионах, где пища и питьевая вода богаты магнием, значительно реже регистрируют пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией.

Низкий уровень свободного цитозольного магния и высокий уровень свободного внутриклеточного кальция ассоциируются с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией не только при артериальной гипертензии и сахарном диабете II типа, но и при изолированной атерогенной дислипидемии, ожирении, гиперкоагуляционных состояниях, а также у пожилых людей.

В развитии алиментарного дефицита магния важную роль играют такие факторы, как его низкое содержание в пище, воде, а также избыточное потребления кальция, натрия, белка или жира с пищей, что существенно снижает поступление магния в организм из-за образования его невсасывающихся комплексов. Частота гипомагниемии в популяции достаточна высокая и составляет 10—40 %.

Основными источниками поступления магния в организм являются бобовые и злаковые, шпинат, листовые салаты, руккола, брокколи, ревень. Особенно богаты магнием орехи и шоколад, но существенное увеличение потребления данных продуктов может привести к прибавке в весе в связи с их высокой калорийностью. Необходимо помнить, что усваивается не более 30—40 % магния, поступающего с пищей вместе с кофакторами: молочной, аспарагиновой, оротовой кислотами и витамином В₆.

В норме в сутки в организм должно поступать около 300 мг магния для женщин и 350 мг — для мужчин. Потребность в магнии существенно возрастает при физических нагрузках, стрессе, в условиях жаркого климата, в период беременности и лактации, при посещении бани, злоупотреблении алкоголем, несбалансированных ограничительных диетах и синдроме хронической усталости. В этих ситуациях потребность повышается в среднем на 150 мг / сут.

Потребление с пищей калия. Многочисленными исследованиями было показано снижение уровня АД при увеличении употребления фруктов и овощей. Это можно объяснить влиянием калия фруктов и овощей, являющихся основным его натуральным источником в рационе. Установлена зависимость риска мозгового инсульта от количества потребляемого калия: относительный риск инсульта у лиц, употребляющих большое количество калия (в среднем 110 ммоль / сут.), был на 40 % ниже, чем у лиц с низким употреблением калия (в среднем 61 ммоль / сут.).

Рекомендовано ежедневно употреблять суммарно 400 г овощей и фруктов — около 200 г фруктов (2—3 порции) и 200 г овощей (2—3 порции).

Потребление с пищей кальция. Взаимосвязь кальция и уровня АД весьма сложная. Кальций – это макроэлемент, его достаточно много содержится в питьевой воде и пище. Кардиологи обнаруживаю прямую связь между развитием остеопороза и атеросклерозом сосудов. Это связано с тем, что клетка костной ткани живет около полугода, когда она умирает, то остеокласт ее разбирает на части и все, что можно использовать, поступает в кровь человека. Поэтому весь кальций, содержащийся умершей клетке, опять поступает в кровь.

Когда клетка кости рождается, то она может увеличить до 100 раз свой объем за счет потребления кальция из крови и отложения его в костной ткани в виде гидроксиапатита кальция. Но в период менопаузы наблюдается падение уровня гормонов, а значит, новые клетки костной ткани не рождаются, соответственно некому и впитывать в себя кальций, содержащийся в сыворотке крови. А старые клетки умирают. Поэтому происходит дисбаланс между рождающимися клетками и умирающими, последних становится больше. В связи с этим в крови увеличивается содержание кальция.

Во избежание отложения свободного кальция в мягких тканях, такой кальций должен быть утилизирован организмом (выйти с мочой или калом). Если механизм утилизации по какой-то причине дает сбой, то кальций начинает оседать в сосудах, что ведет к их кальцификации и атеросклерозу.

Поэтому известно, что у гипертоников слегка повышен уровень общего кальция в сыворотке крови, хотя уровень ионизированного кальция снижен. Для рационального питания в целях первичной и вторичной профилактики гипертензии можно рекомендовать достаточное потребление обезжиренных молочных продуктов. Пензенским предприятием «Парафарм» разработана БАД «Остеомед» на основе трутневого расплода, который за счет андрогенной активности трутневого расплода запускает процесс рождения новых клеток костной ткани. А это позволяет перенаправлять кальций из крови в костную ткань.

Ограничение потребления алкоголя. Несомненно, умеренное потребление алкоголя может быть безвредным, но переход от умеренного к избыточному приему алкогольных напитков сопровождается как повышением АД, так и риском развития инсульта. Выявлена линейная зависимость между потреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции.

Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Здоровым людям и больным АГ следует рекомендовать уменьшение потребления алкоголя, по крайней мере, до 20—30 г чистого этанола в сутки для мужчин (соответствует 50—60 мл водки, 200—250 мл сухого вина, 500—600 мл пива) и 10—20 г / сут. для женщин.

Употребление кофе. Кофе является одним из наиболее широко употребляемых в мире напитков. Кофе не только содержит кофеин, который в больших дозах вреден, но одновременно богат антиоксидантами и другими биологически активными соединениями с доказанным полезным эффектом.

В проведенных многочисленных исследованиях значительное внимание уделено тому, что кофе может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, в результате повышения под воздействием кофе уровня ЛПНП, холестерина и увеличения АД, но результаты оказались противоречивыми. Качественный уровень большинства проведенных исследований недостаточно высок, чтобы на их основании можно было разрешать или запрещать кофе в различных дозировках применительно к артериальной гипертензии.

Очевидно, что необходимы дополнительные исследования эффекта потребления кофе больными ГБ с учетом различных способов приготовления кофе, его состава и дозы.

Устранение гиподинамии. Физические нагрузки являются важным компонентом рекомендаций по изменению образа жизни. На этапе снижения массы тела они дополняют редуцированную по калорийности диету и позволяют создать отрицательный энергетический баланс.

Установлено, что во время сильной физической нагрузки систолическое давление резко увеличивается, а во время последующего отдыха постепенно приходит к исходному уровню, иногда даже к уровню ниже исходного. Любые физические упражнения у лиц с мягкой и умеренной артериальной гипертензией способствуют повышению физической работоспособности. Упражнения, направленные на тренировку выносливости, в частности бег и быстрая ходьба, приводят к наибольшему антигипертензивному эффекту. Гипертоникам среднего возраста с ожирением не следует рекомендовать упражнения, требующие больших энергетических затрат и истощающих физически. Им следует предложить программу постепенного увеличения физической активности под врачебным контролем. Лицам до 40 лет с ГБ при стаже заболевания менее 5 лет и уровне АД не выше 180 / 105 мм рт. ст., при отсутствии ожирения можно рекомендовать регулярные физические упражнения, тренирующие выносливость.

Физическая активность также предотвращает развитие гипертензии у лиц с нормальным уровнем АД. Пациенты с низким клиническим риском осложнений ГБ могут выполнять аэробные физические тренировки от умеренной до высокой интенсивности 3—5 раз в неделю с продолжительностью занятия 30 мин и обязательным наблюдением за тренировкой, которая должны быть адаптирована к клиническому состоянию пациента.

Перед началом занятий необходимо оценить толерантность пациента к физической нагрузке с помощью велоэргометрии или тредмил-теста. Пациенты умеренного и высокого клинического риска должны еще более строго следовать индивидуализированной программе физических нагрузок, в зависимости от их переносимости. Даже у более тяжелых пациентов, минимальная контролируемая физическая активность может быть полезной в поддержании возможности самообслуживании и снижения депрессии, связанной с заболеванием.

Для эффективного снижения массы тела в результате максимального расходования энергии наиболее показаны аэробные упражнения, которые представляют собой непрерывную ритмическую тренировку с вовлечением больших групп мышц на протяжении достаточно продолжительного времени, благодаря чему учащается сердечный ритм.

Самые распространенные разновидности аэробных нагрузок — это так называемые циклические виды спорта: ходьба, плавание, бег, коньки, лыжи, велосипед, теннис, баскетбол, танцы. Интенсивность аэробной нагрузки контролируется путем подсчета частоты сердечных сокращений, достигнутой в ходе выполнения упражнений, по отношению к максимальной частоте сердечных сокращений (МЧСС), рекомендуемой для данного возраста, по формуле

МЧСС = 220 – возраст пациента

В зависимости от этого показателя нагрузка может быть низкой (30—50 % МЧСС), умеренной (50—70 % МЧСС), интенсивной (> 70 % МЧСС). Чтобы избежать нежелательных реакций, больным, которые вели неактивный образ жизни, следует начинать с непродолжительной (10—15 мин) нагрузки низкой интенсивности (например, ходьба) с постепенным увеличением ее интенсивности и продолжительности до 40—60 мин / сут. Предпочтительны ежедневные, но не менее 3 раз в неделю физические нагрузки, общей продолжительностью не менее 150 минут в неделю. Необходимо помнить, что пациентам с артериальной гипертензией противопоказаны статические силовые нагрузки, увеличивающие риск развития осложнений.

Здоровым людям можно рекомендовать такие физические нагрузки, которые приносят им наслаждение и могут быть интегрированы в обычный образ жизни (по 30—45 мин 4—5 раз в неделю при частоте сердечных сокращений, составляющей 60—75 % от максимальной).

Отказ от курения. Курение является одним из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, в том числе ГБ.

Многие авторы выявили прямую связь курения с развитием злокачественной формы гипертензии. Атероматоз почечных артерий также чаще наблюдается у гипертоников-курильщиков.

Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 мин после выкуривания одной сигареты и являются следствием стимуляции симпатической нервной системы на центральном уровне и на уровне нервных окончаний. Параллельно при курении изменяются концентрации катехоламинов в плазме, а также нарушается барорефлекс.

Врач и медсестра должны помочь пациенту любыми путями прекратить или хотя бы резко уменьшить курение любых форм табака. Такие советы направлены сразу на улучшение здоровья всей семьи, которая подвергается пассивному курению, а дети курильщиков провоцируются к раннему началу курения. При каждом визите пациента следует оценивать статус курения и давать больным ГБ рекомендации по отказу от вредной привычки. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения. Нужно при каждой возможности выяснять, курит ли пациент; оценивать степень зависимости, настоятельно рекомендовать всем курильщикам бросить курить, используя различные методы борьбы с курением, включая поведенческую терапию, средства, содержащие никотин, и / или другие лекарственные препараты; согласовывать с пациентом схему следующих визитов к врачу.

Уменьшение стрессового фактора. Общепризнанно, что эмоциональные нагрузки и личные волнения имеют прямое отношение к повышению АД. Негативное влияние психосоциальных факторов (стресс острый и хронический, депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика) на прогноз при артериальной гипертензии установлено в первом крупномасштабном российском проспективном исследовании КООРДИНАТА.

Наличие депрессивной симптоматики у пациентов с гипертензией при исходном обследовании в 1,6—1,8 раз повышает риск последующего развития кардиоваскулярных катастроф. При клинически значимых тревожных, депрессивных и смешанных состояниях рекомендуется немедикаментозная фитотерапия (валериана П, пустырник П, нервовит, зверобой П, вечернее форте) или медикаментозная терапия.

Из других эффективных немедикаментозных мер следует отметить психотерапию (чаще когнитивную поведенческую), увеличение физической активности и реабилитацию (особенно после перенесенного инфаркта миокарда, инсультов, операций реваскуляризации миокарда).

Сравнительно недавние данные (Vitamin D for Health: A Global Perspective Arash Hossein-nezhad, MD, PhD, and Michael F. Holick, PhD, MD MAYO CLINIC PROCEEDINGS. November 7, 2013, Vol.88.) показывают, что у лиц с избыточным весом диагностируется витамин-Д-недостаточность. Витамин Д участвует во многих гормональных процессах организма, в частности в уменьшении лептинорезистентности. Лептин – это гормон сытости. Как правило, у людей с избыточным весом наблюдается лептинорезистентность. Восполнение дефицита витамина Д приводит к преодолению лептинорезистености и улучшению состояния опорно-двигательной системы, уменьшению риска хронических заболеваний, включая рак, аутоиммунные заболевания, инфекционные болезни, сахарный диабет 2 типа, нейрокогнитивные нарушения, и снижению общей смертности. Для восполнения дефицита витамина Д рекомендуется прием препарата остеовит Д3 по 1 таблетке утром и вечером под язык длительно.

Медикаментозная терапия (вторичная профилактика)

Основной принцип лечения больных ГБ заключается в последовательном (ступенчатом) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), позднее — периферических вазодилататоров (альфа-блокаторов) и препаратов центрального действия.

Диуретики: верошпирон (спиронолактон), индапамид, триампур, фуросемид, гипотиазид и др.

Бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол, пропранолол.

Антагонисты кальция: кордафлекс, фелодипин, дилтиазем, нифедипин, коринфар.

Периферические вазодилататоры: празозин, доксазозин.

Ингибиторы АПФ: диротон, эналаприл, рамиприл, каптоприл, моноприл, лизиноприл и др.

Блокаторы рецепторов ангиотензина: лосартан, валсартан, кандесартан.

Можно также выделить 3 группы «вспомогательных» медикаментозных средств: растительные средства (кардиотон, мемовит, дигидрокверцетин плюс, одуванчик П, пустырник П) ; транквилизаторы, которые в основном влияют на тревожные состояния; антидепрессанты (Зверобой П), которые действуют и на депрессию, и на тревогу.

Если есть подозрение о связи повышения АД с волнением пациента при посещении клиники (гипертония «белого халата»), не следует торопиться с применением антигипертензивных лекарств. Самоконтроль АД дома может быть использован для выявления стабильности такого повышения.

Информирование населения об опасности артериальной гипертензии

и мерах ее профилактики

Важную роль в профилактике играет информирование населения об опасности гипертензии и ее последствиях, пропаганда медицинских и гигиенических знаний о навыках здорового образа жизни, рекомендации по искоренению вредных привычек.

Ведущая роль в профилактике артериальной гипертензии отводится участковым врачам-терапевтам, семейным врачам, врачам-кардиологам, медицинским сестрам амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения. Врачу необходимо информировать больного о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих артериальной гипертензии, риске развития осложнений и объяснять необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендации (медикаментозное и немедикаментозное лечение артериальной гипертензии). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным.

Важной формой медико-профилактического консультирования являются «школы обучения» — школы здоровья. Минимальный штат «школы обучения» должен состоять из специалиста, проводящего обучение — врача-кардиолога или врача-терапевта и медсестры. Решающую роль здесь играют педагогическое построение уроков и психологические аспекты, поэтому программы обучения по профилактике артериальной гипертензии должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии.

Успех обучения определяется формированием мотивации, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Важную роль в работе школы здоровья играют медицинские сестры, которые могут вести документацию, разъяснять важность распознавания симптомов заболевания, а также участвовать в обсуждении индивидуальных возможностей изменения образа жизни и модификации факторов риска. Медсестры могут оказывать существенную помощь в консультациях больных по поводу объема социальной активности, а так же контролировать правильность выполнения медицинских рекомендаций и физических нагрузок.

Еще один вариант обучения — это дистанционное обучение. В последнее время популярны информационные бюллетени, в которых содержатся сведения о причинах и клинических проявлениях артериальной гипертензии, применяемых для ее лечения медикаментозных препаратах, а также предоставляются рекомендации по диете и физическим нагрузкам. К дистанционному обучению можно отнести использование компьютерных программ и интерактивное обучение на интернет-сайтах.

Однако, усилий лишь со стороны медицинских работников недостаточно. Необходимо, прежде всего, вовлечь людей, сформировать у них приоритетное отношение к проблеме своего здоровья. Важную роль в этом играет информирование населения об опасности артериальной гипертензии и ее последствиях, пропаганда медицинских и гигиенических знаний о навыках здорового образа жизни, и рекомендации по искоренению вредных привычек.

Достижение указанных целей обеспечивается решением следующих основных задач:

создание государственной системы эпидемиологического мониторинга и системы учета больных артериальной гипертензией;
совершенствование подготовки медицинских кадров в области кардиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;
проведение научно-исследовательских работ по созданию новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения артериальной гипертензии и реабилитации больных с ее осложнениями.

Основными направлениями решения этих задач являются:

проведение мероприятий по профилактике артериальной гипертензии, создание в этих целях, постоянно действующей информационно- пропагандистской системы, направленной на повышение медицинских и гигиенических знаний населения об артериальной гипертензии для повышения мотиваций к здоровому образу жизни;
создание специальных теле- и радиопередач на темы «Способы измерения АД и его нормативы», «Рациональное питание больных артериальной гипертензии», «Профилактика артериальной гипертензии с детства», «Профилактика нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертензии», «Гипертонические кризы и осложнения артериальной гипертензии» и т. д., а также рекламных роликов и видеоклипов, разработка, издание и распространение информационных листков, плакатов;
подготовка и выпуск для участвующих в профилактической деятельности медицинских работников, работников образовательных учреждений и населения новых методических, справочных и информационных материалов по профилактике и раннему выявлению артериальной гипертензии;
организация и проведение мероприятий по выявлению у населения артериальной гипертензии на ранних стадиях, профилактике инфаркта миокарда и инсульта у больных артериальной гипертензией, полный охват населения, включая детей и подростков (в образовательных учреждениях), измерением АД, организация диспансерного наблюдения лиц с повышенным АД;
создание государственного эпидемиологического мониторинга артериальной гипертензии на основе унифицированной методики выборочных исследований, анализ и оценка получаемой информации, прогнозирование направления развития эпидемиологической ситуации связанной с артериальной гипертензией и ее осложнениями, разработка профилактических мероприятий, подготовка предложений по вопросам реализации государственной политики в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;
разработка и внедрение системы учета больных артериальной гипертензией и лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний;
повышение эффективности лечения артериальной гипертензии и реабилитации больных с ее осложнениями на основе внедрения современных методов, обеспечения стационаров (отделений) и клиник кардиологического профиля современными гипотензивными лекарственными средствами, организации реабилитационных отделений для больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения вследствие артериальной гипертензии.

Таким образом, сочетанные профилактические стратегии, направленные на снижение уровня АД среди всего населения и на перспективу разрыва порочного круга между развитием артериальной гипертензии и ее осложнений, становятся очевидной необходимостью настойчивого претворения в жизнь.

Профилактика инсульта

Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является клиническим синдромом повреждения головного мозга, связанного с острым нарушением его кровоснабжения. Инсульт может стать тяжелым осложнением или фатальным исходом разнообразных патологических процессов, наиболее значимые из которых атеросклероз и артериальная гипертензия, гипертонические кризы.

В ряде случаев ОНМК связано с заболеваниями сердца и «поломками» в системе свертывания крови. В большинстве случаев (около 85 %) в результате нарушения кровообращения развивается ишемический инсульт: от недостатка питания страдает определенный участок мозга, в котором происходят необратимые изменения и гибель клеток. Реже (около 15 %) в результате разрыва сосуда происходит кровоизлияние в мозг — геморрагический инсульт. Повреждения тканей головного мозга всегда приводит к двигательным нарушениям, нарушениям чувствительности, речи, зрения, и других жизненно важных функций.

Существуют определенные факторы риска развития инсульта, по современным представлениям это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

Если мы знаем, какие факторы способствуют возникновению инсульта или могут явиться непосредственной его причиной, то можем попытаться ограничить или полностью устранить их влияние. Но проблема в том, что число выявленных факторов риска к настоящему времени неуклонно растет.

Среди них выделяют неизменяемые факторы риска (пол, возраст, расовая принадлежность, место проживания, экологические факторы окружающей среды) и изменяемые факторы (артериальная гипертензия, курение, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, снижение физической активности и ожирение, применение оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия в менопаузе, чрезмерное употребление алкоголя, избыточное потребление соли, стрессы).

В современной эпидемиологии и профилактике неинфекционных заболеваний различают 2 подхода к профилактике инсульта: популяционную стратегию и стратегию высокого риска. Популяционная стратегия подразумевает профилактические мероприятия по предупреждению инсульта в больших популяциях населения вне зависимости от наличия в анамнезе инсульта или других сосудистых заболеваний. Как правило, она касается формирования здорового образа жизни, правильного питания, снижения среднего АД в большой популяции организованного населения. Такая стратегия требует разработки и финансирования национальных программ по профилактике инсульта.

Стратегия высокого риска направлена на выявление лиц с высокими факторами риска инсульта и проведение у них соответствующих индивидуальных лечебных мероприятий. Подобная стратегия наиболее распространена, так как требует меньших затрат при хороших результатах.

Различают первичную и вторичную профилактику ОНМК. Первичная профилактика связана с предупреждением системных заболеваний, таких как атеросклероз и ГБ. Для современной медицины это недостижимая задача вследствие того, что не выявлены непосредственные вызывающие их патогенетические механизмы. Вторичная профилактика предполагает лечебно-диагностические мероприятия, уменьшающие риск осложнений, среди которых одно из основных мест занимает инсульт.

Профилактика инсульта включает:

Устранение дефицита физической активности. На рубеже 50—60 гг. прошлого столетия ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт весьма образно были названы «чумой XX века». По данным ВОЗ, 55—56 % смертей населения высокоразвитых стран обусловлено именно этими заболеваниями. Общеизвестно, что ИБС и инфаркт миокарда, инсульт помолодели во всех странах мира. В коронарных артериях 10—19-летних признаки атеросклероза обнаруживаются в 24 % случаев, а у лиц 20—29 лет — уже в 30 %.

Более чем 20-летний опыт по профилактике инсульта в цивилизованных странах мира показал, что действенными и эффективными мерами являются нормализация питания и широкое внедрение в жизнь населения средств и методов оздоровительного спорта. Это явилось побудительным мотивом для проведения научных исследований, которые позволили бы обосновать методологию и методики оздоровительного спорта. Многочисленные исследования предложили физиологические обоснования оздоровительных физических тренировок. Так, оздоровительный и профилактический эффект обеспечивает физическая активность во внерабочее время с интенсивностью 10000 шагов (около 3 км) каждый день. Такая нагрузка для человека является оздоровительной, способной эффективно предупреждать возникновение и тормозить прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний.

Данный подход позволил перейти к практической реализации задачи. Появилось понятие оздоровительной тренировки (в США — «кондиционная тренировка»).

Под оздоровительной (кондиционной) тренировкой понимают систему физических упражнений, направленных на повышение функционального состояния организма до должного уровня максимального потребления кислорода (МПК) при максимальной или субмаксимальной нагрузке. Первоочередной задачей оздоровительной тренировки является повышение уровня физического состояния до безопасных пределов, гарантирующих стабильное здоровье. Нужно всего лишь 30 мин ежедневной физической активности, чтобы снизить вероятность возникновения инсульта.

Недопустимость избыточного употребления соли. В состав пищевой соли входит натрий, обладающий отрицательными свойствами при его избытке в организме. Для человека суточная потребность натрия — 4—6 г, (не менее 1 г), это количество содержится в 10—15 г столовой поваренной соли. Избыточное употребление соли приводит к повышенному выведению из организма калия, магния и кальция.

Признаки избытка натрия в организме: отеки, жажда, аллергия. Ионы натрия связывают воду и избыточное употребление натрия с пищей приводит к накоплению лишнего количества жидкости в организме. В результате повышается кровяное давление, возникает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.

Дисбаланс в питании с детства является серьезным риском возникновения ожирения. Еще на рубеже 60—70 гг. прошлого века было показано, что риск возникновения ожирения и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инсульта, прежде всего, связан с рождением крупного плода у матери и, таким образом, профилактикой ожирения необходимо начинать заниматься еще в период внутриутробного развития плода.

Необходимо пересмотреть отношение к алкоголю. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития инсульта в 1,7 раза по сравнению с непьющими людьми. Безопасным считается прием в сутки до 20—30 мл чистого этанола (10—20 мл для женщин). Важно не создавать алкогольных традиций в семье.

Врачебный опыт показывает, что прекратить употребление алкоголя может любой человек, если он отчетливо понимает последствия пьянства. Но если пьянство становится опасной традицией — нужно немедленно обращаться к специалисту.

Курение табака не только ускоряет развитие атеросклероза, но и оказывает непосредственное влияние на систему свертывания крови, увеличивая образование тромбов, риск инсульта. Бросить курить — это самый эффективный шаг, он удваивает шансы избежать инсульта и уменьшает вероятность умереть от него на 70 %. Для того, чтобы бросить курить, можно использовать разные методики и прибегать к помощи специальных пластырей или таблеток. Но это не главное. Главное, нужно себя убедить, создать установку на жизнь без курения.

Противодействие стрессу. В некоторых случаях человек может уменьшить стресс, изменив внешние обстоятельства своей жизни, например: сменив нервную работу на более спокойную. Но гораздо важнее изменить свое отношение к потенциально стрессовым ситуациям. Если ты не можешь изменить ситуацию – измени свое отношение к ней.

Тридцатилетнее исследование, проведенное сотрудниками Университета Джона Хопкинса, включавшее порядка 1 000 мужчин, выявило, что те, кто ежедневно расстраивался от возникавших ситуаций, были подвержены инсультам — в 6 раз больше, чем те, кто преодолевал ситуацию и овладевал ею.

Артериальная гипертензия и контроль АД. Артериальная гипертензия увеличивает риск развития инсульта в 2,7 раза. Контроль АД нужно начинать как можно раньше. Лицам, страдающим гипертензией, необходимо эффективное лечение. Снижение повышенного АД сопровождается уменьшением риска развития инсульта при различной степени гипертонии во всех возрастных группах, поэтому нормализация АД, требующая в большинстве случаев постоянного приема антигипертензивных средств, — одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта.

В среднем снижение диастолического АД на 5—6 мм рт. ст. ассоциируется со снижением частоты развития инсульта на 35—44 %. Чем значительнее снижается АД на фоне антигипертензивной терапии, тем более существенно уменьшается риск развития инсульта. Примерно 1 / 3 инсультов (30—40 %)можно предупредить путем постепенного снижения АД.Нормализация АД может быть достигнута у большинства больных артериальной гипертензией, но в значительной части случаев это требует комбинации двух и более лекарственных средств. Для снижения АД могут быть использованы различные группы антигипертензивных средств, а также их комбинации.

Диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, снижая повышенное АД, уменьшают риск развития инсульта и смертность от него. Конкретные лекарственные средства или их комбинация подбираются индивидуально с учетом переносимости и сочетанных заболеваний.

Основную роль в профилактике развития инсульта играет стойкая нормализация АД, медикаментозная профилактика. В частности, ингибиторы АПФ несколько более эффективны, чем антагонисты кальция, в отношении снижения риска развития инсульта.

В снижении АД, помимо использования антигипертензивных средств, большое значение отводится изменению образа жизни: снижению избыточной массы тела, диете с ограничением употребления соли, богатой фруктами, овощами, продуктами с низким содержанием жиров, регулярной физической активности на свежем воздухе, отказу от злоупотребления алкоголем.

Важно отметить, что значительная часть пациентов с артериальной гипертензией не знает о своем заболевании, из знающих о нем лечится только около половины, эффективного результата (снижение АД ниже 140 / 90 мм рт. ст.) достигает меньше половины тех, кто лечится. Поэтому измерение АД при обращении за медицинской консультацией, улучшение информированности населения о необходимости его контроля и постоянного лечения в случае выявления артериальной гипертензии для достижения нормального АД, диспансерное наблюдение таких пациентов – одно из наиболее реальных направлений снижения частоты развития инсульта.

Анализ семи рандомизированных контролируемых исследований, включавших 15 527 больных, которые перенесли транзиторную ишемическую атаку или инсульт и наблюдались в течение 2–5 лет, показал, что лечение антигипертензивными средствами приводит к достоверному снижению повторного инсульта (на 24 %), инфаркта миокарда (на 21 %) и тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Снижение частоты инсульта установлено при использовании диуретиков, ингибиторов АПФ, комбинации ингибиторов АПФ с диуретиком, но оно не обнаружено при применении бета-адреноблокаторов. Чем значительнее снижалось АД на фоне лечения, тем существеннее снижалась частота развития инсульта.

В значительном числе работ показана положительная роль антиагрегантной терапии (аспирин, тиклид, клопидогрел) в предотвращении нарушений мозгового кровообращения, профилактике тромбозов и эмболий при стенозах прецеребральных артерий.

Имеются доказательства, что важным фактором риска развития инсульта является сахарный диабет. Число инсультов возрастает в 1,5—3 раза у людей с диабетом против людей, его не имеющих. В исследовании Copenhagen City Heart Study наличие сахарного диабета сформулировано как риск инсульта, имеющий самостоятельное значение.

В британском исследовании мужчин показано, что риск инсульта при сахарном диабете увеличивается у пожилых больных с артериальной гипертензией. Лечение сахарного диабета как I, так и II типа с нормализацией уровня глюкозы в крови уменьшает риск микроваскулярных осложнений ретинопатии, нефропатии и нейропатии, но не уменьшает риск макроваскулярных осложнений, в том числе инсульта. Однако в ряде исследований отмечено, что интенсивное лечение диабета II типа, сочетающегося с артериальной гипертензией, приводит к уменьшению риска инсульта на 44 %.

Мерцательная аритмия повышает риск возникновения инсульта в 3,6 раз. Нарушения ритма сердца в большинстве случаев первым обнаруживает больной. Перебои в работе сердца проявляются ощущениями толчка, трепетания, замирания. Обязательным является снятие ЭКГ. Но и ЭКГ не всегда фиксирует перебои, просто потому, что за 1— 2 мин регистрации кривой нарушения ритма не успевают попасть на бумагу. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ успешно разрешает эту проблему. Существует компактный прибор, который носят на себе в течение суток, не изменяя привычной деятельности. Восстановление синусового ритма возможно лишь в небольшой части случаев; другим пациентам рекомендуют прием бета-блокаторов, сердечных гликозидов, антиагрегантов.

Даже значительные сужения сонных артерий (стенозы)в большинстве случаев протекают бессимптомно. В некоторых случаях врач может прослушать шум над такой артерией. Но точную информацию можно получить с помощью допплеровского УЗИ артериальной системы мозга. Исследование это безопасно и не требует никакой предварительной подготовки.

Контроль уровня холестерина в крови нужно осуществлять с 35 лет у мужчин и с 45 лет у женщин при условии отсутствия факторов риска. При наличии факторов риска уровень холестерина нужно контролировать у мужчин с 30 лет, у женщин — с 35 лет.

Гиполипидемическая терапия как мера профилактики инсульта. Гиполипидемическую терапию следует начинать с соблюдения строгой диеты, описанной выше.

Если на фоне этой диеты, проводившейся в течение 5—6 мес, уровень холестерина в крови остается повышенным, решается вопрос о его медикаментозной коррекции. В качестве гипохолестеринемических средств в настоящее время чаще применяются три группы препаратов: ионообменные смолы, никотиновая кислота и статины. Из фитотерапии используются все так называемые желтые травы (девясил П, календула П, одуванчик П и др.)

Глава 15. Профилактика онкологических заболеваний

Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смертности в мире, уступая первенство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. По данным ВОЗ, не менее 10 млн человек на нашей планете ежегодно лечится с онкологическим диагнозом. В 2012 г. произошло около 14 млн новых случаев заболевания и 8,2 млн случаев смерти, связанных с раком. У мужчин чаще всего диагностировался рак легких, простаты, прямой кишки, желудка и печени, у женщин — рак молочной железы, прямой кишки, легких, шейки матки и желудка. Ожидается, что за ближайшие 20 лет число новых случаев заболевания возрастет примерно на 70 %. Отмечается рост онкологических болезней и среди граждан России.

В большинстве развитых и в ряде развивающихся стран принята система обязательной регистрации всех вновь выявленных случаев злокачественных опухолей. Эта информация собирается в канцер-регистре, где ее обрабатывают, подсчитывают показатели заболеваемости всеми формами злокачественных опухолей на территории канцер-регистра и данные публикуют. Международное агентство по изучению рака (МАИР) аккумулирует данные по заболеваемости из национальных регистров и публикует их раз в 5 лет в виде статистического сборника «Рак на пяти континентах».

Существуют различные теории и гипотезы возникновения рака, из которых ни одна не может считаться общепринятой. Наибольшее признание получила вирусная теория формирования раковых заболеваний, которая основана на частом обнаружении вирусов и антител к вирусам с известной тропностью к различным тканям и органам, где была диагностирована опухоль.

Значительное разнообразие вирусов при онкозаболеваниях, отсутствие единого онковируса свидетельствует о том, что вирусные болезни являются лишь провоцирующим фактором для развития злокачественных образований. Все чаще появляются сообщения о несомненном участии иммунных нарушений в развитии новообразований. Частота рака у больных с врожденными и приобретенными иммунодефицитами во много раз выше, чем в обычной популяции. Наиболее выраженная, вынужденная иммуносупрессия возникает при трансплантации органов и тканей, при которой риск развития опухолей в 80 раз выше, чем у лиц без чужеродной ткани.

В частности, доказана генетическая природа раковых заболеваний. Выявлены 2 основные группы генов: протоонкогены и гены-супрессоры рака, мутация которых в соматических клетках человека могут привести к их неконтролируемому росту и возникновению первичной опухоли. Нарушения протоонкогенов или генов-супрессоров рака могут также присутствовать в половых клетках родителей и передаваться от родителей к потомкам, что вызывает увеличение частоты заболеваемости в семьях.

Наряду с генетическими, существенное значение в возникновении рака играют эпигенетические изменения. Эпигенетическими называются изменения функции генов, не связанные с мутационными изменениями ДНК, которые являются следствием изменений в регуляции микро-РНК, метилировании ДНК и модификаций белков хроматина.

Частота встречаемости рака увеличивается с возрастом. По данным ВОЗ, 80 % онкологических заболеваний возникает в результате воздействия на человека различных химических соединений, нитратов, гербицидов, лекарственных ксенобиотиков, пищевых красителей, ароматизаторов, консервантов, продуктов деятельности человека, способных провоцировать мутации. К этому же ведут повышенные солнечная активность и радиоактивный фон, массовые рентгеновские обследования, стрессовые ситуации, алкоголизм, курение.

Немаловажную роль в возникновении рака играют ухудшение экологической обстановки, неправильное питание, употребление большого количества мясных и генетически модифицированных продуктов, малоподвижный образ жизни, гормональные нарушения и избыточный вес. Все эти факторы являются корригируемыми за счет проведения соответствующих профилактических мероприятий, которые включают в себя в том числе иммунизацию против онкогенных инфекций.

На разных этапах развития опухолевого процесса выделяют 3 основных вида профилактики.

Первичная профилактика подразумевает меры по предупреждению развития опухоли.

Вторичная профилактика — меры раннего (доклинического) выявления предопухолевых изменений и своевременного эффективного лечения, предупреждающего переход предопухолевых изменений в опухолевые или прогрессирование опухолевого процесса.

Третичная профилактика — предупреждение тяжелой инвалидности и смертности у прошедших специальное лечение больных злокачественными новообразованиями.

Каждый из этих видов профилактики имеет свои специфические подходы, методы и возможности. При этом на сегодня их теоретическая разработка и практическое применение находятся на разном уровне в зависимости от вида профилактики, формы злокачественного новообразования, уровня развития здравоохранения. В целом сегодня существуют реальные научно обоснованные возможности для профилактики злокачественных новообразований, позволяющие ставить конкретные задачи для практического здравоохранения.

Место и роль первичной профилактики рака

Еще в 1947 г. корифей отечественной онкологии академик Н. Н. Петров писал: «Мы знаем уже так много о причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить противораковую борьбу на рельсы профилактики». Спустя десятилетия эта мысль во все возрастающей степени находит практическое воплощение. В настоящее время общепринята точка зрения, что в противораковой борьбе вопросы профилактики имеют приоритетное значение.

Под профилактикой рака подразумевается система комплексной профилактики злокачественных новообразований, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую), а также третичную (противорецидивную) профилактику (Табл. 2)

Таблица 2

Комплексная профилактика злокачественных новообразований

Вид профилактики	Проводимые мероприятия	Ожидаемые результаты
Первичная профилактика рака	Предупреждение возникновения качественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний	Снижение заболеваемости
Вторичная профилактика рака	Раннее выявление и лечение начальных стадий онкологических заболеваний и предшествующих им предопухолевых состояний	Уменьшение смертности и инвалидизации
Третичная профилактика рака	Предупреждение возникновения, а также раннее выявление и лечение возможных рецидивов заболевания в период после завершения основного курса лечения	Предупреждение рецидивов

Ведущую роль в снижении онкологической заболеваемости должна играть первичная профилактика рака (ППР),под которой понимают систему регламентированных государством социально-гигиенических мероприятий и усилий самого населения, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей человека среды и образа жизни.

Иными словами, мероприятия ППР должны быть направлены как на нейтрализацию эффектов действия окружающей среды, так и на учет и коррекцию биологических особенностей самого организма (наследственная и приобретенная предрасположенность к возникновению опухолей, возрастные изменения).

Источники формирования ППР как важного направления противораковой борьбы многочисленны и разнообразны. По оценкам ВОЗ, только соблюдение населением здорового образа жизни может предотвратить 40 % случаев заболевания раком, еще 20 % онкозаболеваний может быть предотвращено предупреждением хронических инфекций, ведущих к возникновению опухолей. Опыт экономически развитых стран подтверждает такую возможность. Стратегической целью ППР является снижение онкологической заболеваемости населения.

Главные направления ППР могут быть представлены следующим образом: онкогигиеническая профилактика, биохимическая (химиопрофилактика), медикогенетическая, иммунобиологическая, эндокринно-возрастная профилактика, фитопрофилактика. Основные цели каждого из этих направлений представлены в Таблице 3.

Таблица 3

Направления первичной профилактики ракаНаправление ППР	Основная цель	Степень разработанности и возможность практического применения
Онкогигиеническая профилактика	Выявление и устранение возможности воздействия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, коррекция особенностей образа жизни	Наиболее разработанное и широко применяемое направление
Биохимическая профилактика (химиопрофилактика)	Предотвращение бластомогенного эффекта от воздействия канцерогенных факторов применением определенных химических препаратов, продуктов и соединений, а также биохимический мониторинг действия канцерогенов на организм человека	Направление достигло степени практического применения. Поиск и апробация реальных путей эффективного применения накопленной информации продолжаются
Медикогенетическая профилактика	Выявление семей с наследственными опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями, а также лиц с хромосомной нестабильностью и организация мероприятий по снижению опасности возникновения опухолей, в том числе возможного воздействия на них канцерогенных факторов	Возможно создание реальной системы медикогенетической профилактики онкологических заболеваний, включающей мероприятия первичной и вторичной профилактики рака
Иммунобиологическая профилактика	Выявление лиц с нарушениями иммунного статуса, способствующими возникновению опухолей, проведение мероприятий по их коррекции, защите от возможных канцерогенных воздействий. Вакцинопрофилактика	Реальна разработка и проведение эффективных профилактических мероприятий
Эндокринно-возрастная профилактика	Выявление дисгормональных состояний, а также возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию опухолей, и их коррекция	Частично используется на практике. Необходима дальнейшая концентрация усилий для разработки этого направления
Фитопрофилактика	Повышение иммунного статуса пациентов	Применяется на практике

Признанные приоритеты в области первичной профилактики рака:

борьба с табакокурением,
рационализация питания,
повышение физической активности и борьба с избыточным весом,
уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов
(производство, природная среда, жилище),
профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов
использование фитопрепаратов и БАД для повышения иммунного статуса пациентов (элеутерококк П, эхинацея П, левзея П, элтон П, леветон П, одуванчик П, остеовит Д3) .

Это главные направления, позволяющие в рамках ППР добиться реального снижения онкологической заболеваемости населения. Опыт ряда стран показывает, что систематическая работа в этих направлениях позволяет снизить онкологическую заболеваемость. Важнейшую роль в этом процессе играет целенаправленная и настойчивая противораковая просветительная работа среди населения.

В каждой стране выбор приоритетов должен осуществляться с учетом особенностей социально-экономической, политической, экологической и др. ситуации. При этом необходимо учитывать не только потенциальную эффективность профилактических мероприятий, но и в не меньшей степени наличие условий, позволяющих их реализовать.

В современной России нельзя правильно выбрать приоритетные направления ППР, не принимая во внимание 3 важнейших фактора онкологического риска, влияющие на онкологическую заболеваемость населения нашей страны: бедность, хронический психоэмоциональный стресс, слабая информированность населения о причинах, ранних признаках возникновения рака и мерах его профилактики (Табл. 4).

Таблица 4

Приоритетные направления реальной

первичной профилактики рака в России

Противораковая просветительная работа среди населения

Создание нормативно-правовой и методической основы ППР

Профилактика рака в группах повышенного риска

Профилактика профессионального рака

Региональные профилактические программы

Подготовка специалистов в области ППР и повышение их квалификации

На первый взгляд эти направления существенно отличаются от признанных в мире приоритетных направлений, однако различия эти кажущиеся. Чтобы решить задачи, определенные мировым научным сообществом в качестве приоритетных, мы должны применить тактику, отвечающую нынешней социально-экономической ситуации в России и возможностям нашей страны. Именно такие реально выполнимые направления и представлены в таблице 3. Стратегическая же цель в обоих случаях одна — снизить онкологическую заболеваемость и смертность населения.

Особенности первичной профилактики рака

Необходимо подчеркнуть некоторые особенности ППР, влияющие на ее эффективность. Значительные трудности для специалистов, работающих в этой области, создает комплексный характер ППР, без которого невозможна реальная профилактика злокачественных новообразований. Однако наибольшим препятствием является недооценка этого этапа противораковой борьбы.

Вот как об этом сказано в документе А 58 / 16 58-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшейся в апреле 2005 г. «Работа по профилактике рака и борьбе с ним сдерживается в результате низкого уровня приоритетности, которая зачастую отдается этой болезни правительствами и министерствами здравоохранения, чрезмерным акцентом на лечение и расходами, связанными с его проведением, а также существенным дисбалансом между ресурсами, выделяемыми на осуществление научных исследований в области рака, и ресурсами, которые ассигнуются на профилактику этой болезни и борьбу с ней… вопросам первичной профилактики, раннего выявления и паллиативной помощи нередко уделяется меньше внимания, чем подходам, ориентированным на лечение…».

Опыт США, где с начала 70-х гг. прошлого столетия ведется широкомасштабная просветительная работа среди населения, свидетельствует, что нужны десятилетия для того, чтобы изменить привычки и образ жизни человека в лучшую сторону.

Совершенно очевидно, что, не добившись необходимого уровня информированности населения, невозможно достичь снижения онкологической заболеваемости и смертности населения.

К сожалению, в России сейчас отсутствуют структуры, которые бы целенаправленно занимались данной просветительной работой, контролировали ее качество и систематичность проведения, нет координирующего центра и практически нет специалистов, которые хотели бы и могли заниматься этой работой. Гигиеническое обучение и воспитание населения в стране в настоящее время ведут в основном центры и отделения (кабинеты) медицинской профилактики.

Сказанное определяет необходимость шагов по созданию системы онкологического просвещения населения, которая позволила бы добиться нужных результатов.

Предлагаемые перспективные задачи центра просветительной противораковойработы

информационная, методическая и организационная поддержка онкодиспансеров и центров медицинской профилактики,
формирование нормативно-правовой базы,
разработка целевых программ противоракового просвещения,
повышение квалификации специалистов в области противоракового просвещения,
координация работы общественных организаций по противораковому просвещению,
издание просветительной литературы,
организация и проведение конференций, семинаров, «круглых столов» и т. д.,
мониторинг степени информированности населения о проблеме рака, а также эффективности проводимой просветительной работы.

К вторичной профилактике рака относится ряд мер при наличии уже развившихся клеточных разрастаний с атипией эпителия и сформировавшихся предраковых состояний. Из больных, страдающих предопухолевыми заболеваниями, формируются группы повышенного риска, что является перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики рака. Для этого разработаны многоцелевые скрининговые программы. В плане мероприятий вторичной профилактики осуществляется наблюдение за группами риска, выявление и лечение предраковых заболеваний и ранняя диагностика рака.

Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики. Ранняя диагностика — выявление заболевания у лиц, которые при появлении у них симптомов заболевания сами обратились за медицинской помощью. Скрининговые программы рака должны проводиться с учетом их целесообразности для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или региона ввиду высокой заболеваемости и смертности от них.

В России считается целесообразным проведение скрининга рака легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки, шейки матки, т. к. заболеваемость и смертность от этих видов рака остается высокой. Скрининг для выявления рака молочной железы включает маммографическое исследование. Рак толстой кишки выявляют исследованием теста на скрытую кровь. Для обнаружения рака шейки матки применяют цитологическое исследование мазка с поверхности шейки. В настоящее время популяционный цитологический скрининг представляет собой идеальную модель вторичной профилактики рака шейки матки: цитологическое исследование мазков с шейки матки выполняются у всех обратившихся в поликлинику впервые в текущем году. Вследствие этого мероприятия значительно увеличилось выявление ранних форм этого заболевания.

Об эффективности того или иного метода скрининга можно судить на основании снижения частоты выявления распространенных форм опухолей данного вида и увеличение частоты ранних форм. Наиболее достоверен показатель снижения смертности и улучшение выживаемости от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился. В то же время клиническая практика показывает, что правильное лечение состояний, определенных как предопухолевые, спасает человека от потенциальной возможности заболеть раком. В этих группах осуществляется диспансерное наблюдение до момента установления факта излечения предракового заболевания. Это значительно повышает качество профилактических осмотров, позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией), осуществлять направленный поиск патологического процесса и обеспечивает преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностических методов, их простота и экономические затраты.

Третий этап профилактики рака заключается в предупреждении прогрессирования уже возникшей злокачественной опухоли (генерализации, рецидива) путем своевременного применения рациональных методов лечения, а также квалифицированного осмотра и специального обследования лиц, получивших полный курс первичного лечения и наблюдающихся без явных признаков рецидива и метастазов, находящихся на диспансерном наблюдении. Сюда же относится и предупреждение новых случаев опухолевых заболеваний у излеченных онкологических больных. Обычно эти мероприятия осуществляются в специализированных клинических или поликлинических подразделениях.Таким образом, в систему профилактики рака входят мероприятия по борьбе с вредными привычками, по выявлению и лечению больных с предопухолевыми заболеваниями; то есть выявление и обследование групп «повышенного риска», охрана внешней среды, рациональная противораковая пропаганда.Для сокращения смертности от опухолевых заболеваний существует 2 подхода: уменьшение числа новых случаев за счет ППР и увеличения процента излечения и выживаемости тех, у кого уже возник рак, за счет ранней диагностики и рациональной терапии. Более целесообразной, чем массовые осмотры, в настоящее время принято считать разработку анкет, которые заполняют обследуемые пациенты, чтобы при выявлении настораживающих симптомов, свойственных какому-либо заболеванию, провести более детальное обследование. Изучаются те или иные особенности образа жизни населения, которые могли бы повлиять на развитие наиболее частых в данном регионе опухолей и в случае выявления таких факторов основной упор делается на пропаганду соответствующих знаний среди населения.

Глава 16. Профилактика сахарного диабета

Сахарный диабет — одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека. В индустриально развитых странах распространенность этой патологии достигает 10—15 %. Однако значительная часть случаев сахарного диабета протекает без явных клинических симптомов и остается нераспознанным в течение длительного времени. В результате сахарный даибет выявляется уже на стадии тяжелых поздних осложнений, которые могли бы быть успешно предотвращены при раннем начале лечения. Например, в России в 2011 г. официально зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, а по данным скрининговых исследований количество таких пациентов в России, по меньшей мере, в 2 раза выше и составляет порядка 6 млн человек.

Сахарный диабет по своей природе неоднороден, это не одно, а целая группа метаболических заболеваний, существенно отличающихся по распространенности, этиологии, патогенезу и симптомам. Несмотря на гетерогенность, все случаи сахарного диабета имеют одно общее проявление — диагностически значимую гипергликемию, которая при отсутствии лечения имеет стойкий постоянный характер.

В отличие от ситуационно-обусловленной (стрессовой) гипергликемии, устранение провоцирующего фактора (выздоровление после острого заболевания или полученной травмы, достижение ремиссии сопутствующих хронических заболеваний и др.) не возвращает сахар крови в пределы физиологической нормы. При сахарном диабете нарушается не только углеводный, но и многие другие виды обмена веществ (жировой, белковый, минеральный). Это приводит к поражению сосудов, периферических нервов, ЦНС, а также патологическим изменениям во всех органах и тканях.

После открытия инсулина и внедрения инсулинотерапии в клиническую практику именно эти, далеко зашедшие изменения во внутренних органах и тканях (поражения почек, глаз, сердца, артерий различного калибра) являются основной причиной смерти и инвалидности пациентов с сахарным диабетом.

Очевидные симптомы диабета (полиурия, полидипсия) и диабетический кетоацидоз развиваются при выраженной (абсолютной) недостаточности инсулина. Однако большинство случаев этого заболевания сопровождаются умеренной (относительной) недостаточностью инсулина, протекают с неспецифическими клиническими проявлениями (астенический синдром, вторичный иммунодефицит со склонностью к острым и хроническим инфекционно-воспалительным заболеваниям, медленное заживление ран, микро- и макроангипатия, невропатия).

Пациент и неопытный врач долгое время могут объяснять эту симптоматику другими причинами (переутомление, атеросклероз, алкогольная болезнь и др.) и не связывать ее с возможным развитием сахарного диабета. Это приводит к запоздалой диагностике и ухудшению прогноза заболевания.

Выделяют 2 основных типа сахарного диабета. Диабет I типа, возникающий в результате разрушения большей части β-клеток поджелудочной железы с абсолютным, то есть резко выраженным дефицитом инсулина в организме — иммуноопосредованный, идиопатический (неизвестной этиологии). Диабет II типа — с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё.

Профилактика сахарного диабета

Приоритетным направлением медицины является профилактика диабета II типа. В настоящее время проводят исследования влияния на заболеваемость им различных физиологических, метаболических и поведенческих факторов риска.

Наиболее значимы из них:

ожирение, тип распределения жира, повышенный ИМТ;
недостаточная физическая активность;
состав пищевого рациона, особенно чрезмерное потребление животных жиров;
наличие диабета в семейном анамнезе.

Таким образам, профилактика сахарного диабета должна включать в себя профилактику сердечно-сосудистых заболеваний: снижение повышенной массы тела, пропаганду физической активности, диету с низким содержанием животных жиров.

Обучение населения, направленное на соответствующее изменение образа жизни, может снизить распространенность сахарного диабета в популяции. Особое внимание необходимо уделять лицам, входящим в группу высокого риска.

Поскольку сахарный диабет I типа — аутоиммунное заболевание, его профилактика должна предусматривать воздействие на иммунную систему, стратегия такой профилактики находится в стадии разработки. Поздние осложнения диабета (слепота, почечная недостаточность, диабетическая стопа и др.) могут быть предотвращены или отсрочены посредством самоконтроля гликемии, адекватной инсулинотерапии, применением ингибиторов АПФ. Важное значение для лечения и прогноза имеет выявление осложнений на ранних стадиях.

Раннее выявление сахарного диабета

Основным тестом выявления латентного сахарного диабета является определение уровня глюкозы в крови рандомизированно в течение дня, через 2 ч после нагрузки глюкозой или приема пиши. Раннее выявление осложнений осуществляется при проведении следующих исследований: осмотр глазного дна, анализ мочи на микроальбуминурию, определение рефлексов при неврологическом обследовании, измерение АД, измерение периферической пульсации на сосудах, определение в крови уровней липидов и концентрации креатинина.

В своевременное лечение выявленных осложнений входят: поддержание нормогликемии с помощью диетотерапии, применения пероральных сахаропонижающих препаратов, инсулинотерапия; специфическое лечение осложнений (лазерфотокоагуляция), антигипертензивная терапия, ограничение потребления белка при нефропатии. Данные подходы показали свою эффективность в профилактике дальнейшего развития хронических осложнений сахарного диабета.

Профилактика сахарного диабета I типа

Первичная профилактика сахарного диабета I типа заключается в ликвидации факторов риска данного типа заболевания, а именно: предупреждение вирусных заболеваний (краснухи, эпидемического паротита, простого герпеса, гриппа); грудное вскармливание ребенка от рождения до 1—1,5 лет; обучение детей правильному восприятию стрессовых ситуаций; рациональное (натуральное) питание — исключение из употребления продуктов с разнообразными искусственными добавками, консервированных продуктов.

Как правило, человек не имеет представления о том, является ли он носителем генов сахарного диабета I типа, поэтому меры первичной профилактики актуальны для всех людей. Для тех же, кто состоит в родственных связях с людьми с сахарным диабетом I типа, соблюдение перечисленных мер является обязательным.

Профилактика сахарного диабета II типа

Первичная профилактика сахарного диабета II типа должна исходить из факторов риска, которыми являются возраст (старше 45 лет) и случаи диабета в семье. В этой связи люди в возрасте 45 лет и старше должны в обязательном порядке регулярно (1 раз в 3 года) проходить обследование на определение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 ч после еды (гликемический профиль). Соблюдение данного правила позволит выявить развитие заболевания на ранних стадиях и принять своевременные меры, направленные на компенсацию сахарного диабета II типа.

Одно из самых значимых профилактических мероприятий — контроль массы тела и ее снижение при избытке. С этой целью всем людям, у которых ИМТ превышает 25 кг / м², необходимо пересмотреть свой рацион питания, а также направить максимум сил на борьбу с гиподинамией (малоподвижным образом жизни) при помощи активных занятий спортом. Чем раньше будут приняты эти меры, тем больше шансов существенно отсрочить развитие сахарного диабета II типа.

Вторичная профилактика сахарного диабета II типа направлена на предупреждение осложнений данного заболевания (диабетической ретинопатии и нефропатии, диабетической стопы, кетоацидоза), а также принятие своевременных мер по компенсации состояний гипер- и гипогликемии.

Рекомендуемые мероприятия:

Определение глюкозы в крови натощак и после еды является методом выбора для выявления и контроля течения сахарного диабета. Данное исследование рекомендуется проводить в первую очередь лицам, относящимся к группе высокого риска в отношении развития диабета. Проведение массового скрининга путем измерения уровня гликемии нецелесообразно.
Регулярный контроль содержания глюкозы в крови и моче, проведение во время беременности при наличии показаний орального глюкозотолерантного теста, особенно у женщин группы риска, позволяет своевременно выявить нарушения углеводного обмена.
Врачи первичного звена здравоохранения, прошедшие соответствующую подготовку, могут проводить обследования по раннему выявлению и лечению осложнений диабета. В остальных случаях, если врач не имеет необходимой подготовки, необходимо направлять больного в эндокринологические отделения и центры.
Больные сахарным диабетом должны наблюдаться коллективом медицинских работников, состоящим из терапевта, эндокринолога, диабетолога, подиатра и представителей других специальностей. В задачи такого коллектива входят организация обследования, лечения и обучение больных, взаимодействие с другими врачами, участвующими в наблюдении за больным. Для этого следует выделить время и подготовленный персонал. Важную роль могут играть различные организации больных диабетом.
Медицинские работники первичного звена здравоохранения (терапевты, кардиологи и др.) должны:

а) проводить консультации пациентов по здоровому образу жизни, способствовать формированию рационального питания и повышению физической активности;

б) рекомендовать периодическое определение уровня глюкозы в крови пациентам, относящимся к группе высокого риска по развитию диабета (избыточная масса тела, наличие диабета в семейном анамнезе, беременные и женщины с диабетом беременных в анамнезе);

в) регистрировать всех пациентов, у которых диагностирован сахарный диабет, внося соответствующие записи в медицинскую документацию, и планировать повторные обследования;

г) информировать больных сахарным диабетом о развитии заболевания, методах и целях самоконтроля, принципах лечения, действиях в случае развития острых осложнений;

д) проводить регулярные осмотры и направлять больных для обследования к офтальмологу, невропатологу, хирургу и в эндокринологические отделения;

е) рекомендовать пациентам вступать в организации (ассоциации) больных диабетом.

Для профилактики сахарного диабета применялось несколько лекарственных препаратов, но наилучшие результаты были отмечены при применении глитазонов. При этом уменьшение потребности в инсулине и снижение его секреции сопровождается сохранением функциональной активности бета-клеток на протяжении длительного периода и профилактикой развития сахарного диабета, по крайней мере, в течение 4—5 лет.

В частности, в исследование The diabetes reduction assessment with ramipril and rosiglitazone medication (DREAM) — Оценка снижения частоты сахарного диабета с применением рамиприла и росиглитазона были включены 5 269 взрослых в возрасте 30 лет и более с нарушенной гликемией натощак или с нарушенной толерантностью к глюкозе и не имевших в анамнезе сердечно–сосудистых заболеваний.

Основной целью исследования являлось определение вероятности развития сахарного диабета II типа у лиц, находящихся в течение трехлетнего периода наблюдения на терапии росиглитазоном в дозе 8 мг ежедневно (n = 2 365) и рамиприлом в дозе 15 мг ежедневно или плацебо (n = 2 634). Первичная оценка исходов лечения проводилась по частоте случаев развития сахарного диабета II типа или летального исхода в течение наблюдаемого периода, то есть в течение 3 лет.

В группе больных, получавших росиглитазон, летальный исход был зарегистрирован у 1,1 % случаев; у 10,6 % участников исследования развился сахарный диабет. Тогда как в группе больных, получавших плацебо, летальный исход зарегистрирован у 1,3 %; у 24,7 % наблюдаемых больных развился сахарный диабет II типа (p < 0,0001).

Из общего количества больных, получавших росиглитазон, у 50,5 % пациентов углеводный обмен (состояние нормогликемии) на конец периода наблюдения оставался в пределах нормы, тогда как в группе плацебо только 30,3 % больных были способны поддерживать состояние углеводного обмена в пределах нормальных показателей (p < 0,0001).Не так давно опубликованы результаты исследования Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) — применения монотерапии росиглитазоном (1 456 пациентов), метформином (1 454 пациента) или глибенкламидом (1 441 пациента) у 4 360 больных с вновь выявленным сахарным диабетом II типа, которые получали соответствующую терапию в среднем в течение 4 лет.

Результаты исследования показали, что невозможность достичь компенсации углеводного обмена на монотерапии росиглитазоном составляла 15 %, метформином — 21 % и на монотерапии глибенкламидом — 34 %. Анализ полученных данных показал, что росиглитазон статистически значимо (p < 0,001) улучшает чувствительность к инсулину по сравнению с метформином и глибенкламидом и уменьшает степень нарушения функции β–клеток островкового аппарата поджелудочной железы (p = 0,02 по сравнению с метформином и p < 0,001 по сравнению с глибенкламидом), что диктует целесообразность раннего применения росглитазона в терапии сахарного диабета II типа.

Эта рекомендация подтверждается также более длительным периодом (60 мес.) компенсации углеводного обмена (уровень гликогемоглобина < 7 %) у больных диабетом на фоне терапии росиглитазоном по сравнению с метформином (45 мес.) или глибенкламидом (33 мес.).Несмотря на то, что в цели настоящего исследования не входили вопросы профилактики сахарного диабета, полученные результаты свидетельствуют о том, что росиглитазон статистически достоверно сохраняет в течение длительного времени функцию β-клеточного аппарата поджелудочной железы, что подтверждает возможность применения росиглитазона для профилактики сахарного диабета II типа.

Используя специально разработанную компьютерную программу, специалисты провели оценку 10 проспективных когортных исследований эффективности применения у 301 221 пациента умеренно интенсивной физической нагрузки в целях профилактики сахарного диабета II типа. Установлено, что регулярная физическая нагрузка (пешие прогулки в течение > 2,5 ч в неделю) снижает риск развития сахарного диабета II типа на 30 % по сравнению с лицами, не проявляющими достаточной физической активности. Особенно отчетливые обратные взаимоотношения между физической нагрузкой умеренной интенсивности и относительным риском развития сахарного II типа были установлены при включении показателей ИМТ.

Физические нагрузки стимулируют синтез гликогена посредством стимуляции активности переносчика глюкозы ГЛЮТ–4 в скелетных мышцах и других тканях, обеспечивая увеличение транспорта глюкозы через мембрану клеток при одновременном повышении активности гликогенсинтетазы. Причем умеренно интенсивные физические нагрузки сопровождаются повышением скорости пролиферации капилляров в мышцах, увеличением объема и массы мышечной ткани и повышением чувствительности периферических тканей и мышц к инсулину. Следует указать еще на один аспект, заключающийся в снижении и уменьшении выраженности окислительного стресса, который имеется уже на стадии нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе. Роль окислительного стресса в патогенезе развития сахарного диабета и его сосудистых осложнений общепризнана и доказана многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Улучшение компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом сопровождается уменьшением степени выраженности окислительного стресса и повышением активности ферментной антиоксидантной системы. Представленные данные свидетельствуют о необходимости применения в комплексной терапии сахарного диабета, профилактике диабета и его осложнений антиоксидантов и микроэлементов (β-каротин, токоферол, таурин, мексидол, селен, медь, витамины А, С и др.).

При применении антиоксидантов важно помнить про синдром отмены и то, что большие дозы антиоксидантов будут подавлять собственную антиоксидантную систему человека. Именно с учетом этих требований активное применение находит комплекс антиоксидантов Апитонус П на основе дигидрокверцетина, витаминов С и Е, маточного молочка и пчелиной обножки – источника природных витаминов и аминокислот.

Глава 17. Профилактика заболеваний легких

Заболевания легких представляют собой одну из самых больших угроз для здоровья человечества. С ними связана каждая шестая смерть в мире.

За годы, прошедшие с начала столетия, переломить ситуацию с легочными заболеваниями не удалось, и, вероятно, их влияние останется на прежнем уровне еще несколько десятилетий.

Заболевания легких ведут к инвалидности и преждевременной смерти, что, в свою очередь, связано с огромными затратами на первую помощь, госпитализацию и лекарства. Кроме этого, огромный ущерб обществу и государству наносит потеря людьми трудоспособности и преждевременные смерти в результате болезни.

Лёгкие представляют собой парный орган, являющийся главным органом дыхательной системы. Они заложены в грудной полости, прилегая справа и слева к сердцу, и занимают практически всю полость грудной клетки; имеют форму полуконуса, основание, которого расположено на диафрагме, а верхушка выступает на 1—3 см выше ключицы.

Легкие состоят из долей: правое лёгкое — из 3 долей, а левое — из 2 долей. Скелет лёгкого образуют древовидно разветвляющиеся бронхи. Каждое лёгкое покрыто серозной оболочкой — лёгочной плеврой и лежит в плевральном мешке. Внутренняя поверхность грудной полости покрыта пристеночной плеврой. Снаружи каждая из плевр имеет слой железистых клеток, выделяющих плевральную жидкость в плевральную щель (пространство между стенкой грудной полости и лёгким). С внутренней (сердечной) поверхности в лёгких имеется углубление — ворота лёгких. В них входят бронхи, легочная артерия, и выходят 2 лёгочные вены. Лёгочная артерия ветвится параллельно ветвлению бронхов.

Ткань лёгкого состоит из долек пирамидальной формы шириной 15 мм и длиной 25 мм, обращенных основанием к поверхности. В вершину каждой дольки входит бронх, внутри дольки образующий 18—20 концевых бронхиол. В свою очередь, каждая из бронхиол заканчивается ацинусом, являющимся структурно-функциональным элементом лёгких. Ацинус состоит из 20—50 альвеолярных бронхиол, делящихся на альвеолярные ходы, стенки которых усеяны большим количеством альвеол. Каждый альвеолярный ход переходит в концевые отделы — 2 альвеолярных мешочка. Дыхательная поверхность легких превышает поверхность тела примерно в 75 раз.

Основная функция легких — газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты).

Он обеспечивается за счет активных движений грудной стенки и диафрагмы в сочетании с сокращениями самих легких. Процесс газообмена происходит непосредственно в альвеолах.

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом — кроме газообмена они выполняют секреторно-выделительную функцию, принимают участие в обменных процессах, процессе теплорегуляции, обладают фагоцитарными свойствами.

Лёгкие, как и другие внутренние органы человека, могут быть подвержены болезням, инфекционного или иного характера.

Хроническая обструктивная болезнь легких. Общая характеристика и профилактика заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это болезненное состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока дыхательных путей, являющееся полностью необратимым. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с необычным ответом воспалительного характера со стороны легких на вредные частицы или газы атмосферы.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 600 млн больных ХОБЛ. Ежегодно регистрируется более 3 млн смертельных случаев заболевания. В последние десятилетия происходит непрерывный рост уровня заболеваемости ХОБЛ, что обусловлено загрязнением окружающей среды, распространением табакокурения и старением населения. ХОБЛ является наиболее частой причиной инвалидизации и летальности среди всех легочных заболеваний.

ХОБЛ трактуют как самостоятельную нозологическую форму, имеющую стадийность. Для каждой стадии характерна определенная клиническая картина, функциональная и морфологическая характеристика.

В консенсусе GeneralObstructiveLungDisease (GOLD) (2015), ХОБЛ определяется как заболевание, а не группа болезней, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока, имеющее неуклонно прогрессирующий характер и вызванное аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Этиология

Основные факторы риска развития ХОБЛ подразделяют на внешние и внутренние.

Внешние факторы риска:

длительное курение,
промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные поллютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания топлива),
инфекционные (тяжелые детские инфекции, респираторные инфекции),
низкий социоэкономический статус (вредные привычки, скученность и др.).

Внутренние факторы риска:

генетически обусловленные (наследственный дефицит α-1-антитрипсина),
гиперреактивность бронхов,
недоразвитие легких.

Патогенез

В развитии ХОБЛ имеют значение следующие механизмы:

хроническое воспаление бронхов, паренхимы и сосудов легких,
дисбаланс протеаз-антипротеаз в легких,
дисбаланс оксидантов-антиоксидантов, увеличение оксидантов,
клетки воспаления — нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки,
медиаторы воспаления — лейкотриен В4 (LTB4), интерлейкин-8, фактор некроза опухолей-α.

Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОБЛ вызвано сочетанием поражения бронхов (обструктивный синдром) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых варьируют индивидуально.

Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение межальвеолярных перегородок, уменьшение эластичной отдачи легких становится причиной уменьшения возможности держать дыхательные пути открытыми во время выдоха.

К патофизиологическим механизмам ХОБЛ относятся:

гиперсекреция слизи,
дисфункция реснитчатого эпителия,
ограничение воздушного потока в бронхах,
чрезмерное вздутие легких,
нарушения газообмена,
легочная гипертензия,
легочное сердце.

ХОБЛ — это сочетание двух состояний.

Постоянно выраженный обструктивный синдром. При этом дыхательные пути, по которым воздух поступает в легкие (бронхи), находятся в состоянии воспаления, постоянно продуцируется много слизи. Стенки бронхов утолщаются, что может быть причиной сужения просвета (обструкции) дыхательных путей на выдохе. При этом состоянии человеку трудно дышать, возникает экспираторная одышка (с затруднением выдоха).
Эмфизема. При эмфиземе легких стенки альвеол повреждаются и теряют свою эластичность. Объем остаточного воздуха в легких увеличивается, легкие раздуваются. В итоге уменьшается полезная площадь легких для обмена газами (кислородом и углекислым газом) между кровью и вдыхаемым воздухом. Результатом недостаточного поступления кислорода в кровь является гипоксия органов и тканей организма.

С течением времени форма ХОБЛ, как правило, становится тяжелее. Остановить однажды начавшийся процесс повреждения ткани бронхов и легких пока нельзя, но можно предпринять меры, чтобы замедлить процесс разрушения альвеол, а также улучшить самочувствие человека, страдающего от ХОБЛ.

Основные симптомы ХОБЛ:

длительный (хронический) кашель,
мокрота, которая появляется при кашле,
одышка, которая усиливается при физических нагрузках.

Первичная профилактика ХОБЛ:

Отказ от курения.
Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции, поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют 3 программы лечения табачной зависимости: короткая (1—3 мес), длительная (6—12 мес) и программа снижения интенсивности курения.

Назначать лекарственные препараты (бронхолитики разных классов, ингаляционные и таблетированные глюкокортикоиды) рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Борьба с профессиональными факторами вредности, приводящими к развитию ХОБЛ. Она состоит из 2 групп мероприятий:

— обеспечение индивидуальной защиты органов дыхания;

— снижение концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны за счет различных технологических мероприятий.

Каждый из этих методов препятствует попаданию в организм человека вредных веществ, таким образом, снижая риск развития ХОБЛ.

Вторичная и третичная профилактика ХОБЛ заключается, главным образом, в медикаментозном поддерживающем лечении, длительной оксигенотерапии, ЛФК, сеансах массажа грудной клетки, проведении регулярного санаторно-курортного лечения.

Бронхиальная астма. Общая характеристика и профилактика заболевания

Бронхиальная астма — самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое иммунное воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка), обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии, эозинофилии в крови и / или эозинофилии в мокроте.

Бронхиальная астма — одно из самых частых хронических заболеваний легких. Распространенность ее среди взрослого населения в разных странах составляет не менее 8—10%. В России распространенность среди взрослого населения — 5—7 %, а в детской популяции этот показатель составляет около 10 %. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, еще у трети — до 40 лет.

Главным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья, возникающий в результате сужения просвета гладкой мускулатуры бронхиального дерева и отека слизистой оболочки бронхов, из-за чего к легким поступает недостаточное количество воздуха. В результате этого появляются такие наиболее распространенные симптомы астмы, как одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, свистящие хрипы, а также кашель, заложенность носа и раздражение глаз.

Причин распространения этой болезни много: плохая экологическая обстановка, неблагоприятные факторы труда и быта, перенаселенность городов, бетонные здания с железобетонными конструкциями, облицованными «не дышащими» материалами, несбалансированное питание, нарушения иммунитета, изменения генетического материала населения, длительное психоэмоциональное напряжение, характерное для современной жизни.

Заболевание чаще протекает в классической форме: в виде приступов удушья, чередующихся с периодами ремиссии (Табл. 5). При этом обычно можно выделить 4 периода: предприступный, приступный, постприступный и межприступный.

Таблица 5

Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам перед началом лечения

Ступень 1: интермиттирующая бронхиальная астма

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80 % от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1< 20 %

Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80 % от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20—30 %

Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

Ежедневный прием ингаляционных ß2-агонистов короткого действия

ОФВ 1 или ПСВ 60—80 % от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 > 30 %

Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60 % от должных значений

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 > 30 %

Профилактика бронхиальной астмы

Различают в основном первичную и вторичную профилактику бронхиальной астмы.

Первичная профилактика бронхиальной астмы проводится людям из группы риска (чаще детям и подросткам), у которых в прошлом отмечались аллергические реакции, эпизоды крупа или обструктивного бронхита, имеются хронические заболевания дыхательных путей, атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Для первичной профилактики бронхиальной астмы необходимо соблюдение следующих рекомендаций:

прогулки на свежем воздухе не менее 2 ч в день;
исключение контактов с аллергеном (например, домашними животными, табачным дымом, резкими запахами);
профилактика хронических инфекций верхних дыхательных путей (закаливание, курсы иммуномодулирующих препаратов, в случае отсутствия аллергии к ним, и другие методы);
употребление гипоаллергенных продуктов, исключение из пищи явных аллергенов (шоколад, клубника, цитрусовые);
при невозможности исключения контакта с аллергеном (например, аллергия на пыльцу, пух тополя) показаны сезонные курсы противоаллергических препаратов (препарат, дозировка и длительность курса определяется индивидуально лечащим врачом);
обязательный отказ от курения для профилактики бронхиальной астмы (в том числе и от пассивного курения);
курсы лечебной физкультуры, возможны занятия спортом (если физическая нагрузка не провоцирует приступы заболевания);
по необходимости может быть показано рациональное трудоустройство (при наличии профессиональных вредностей), перемена места жительства (если больной проживает в старом сыром доме, на первом этаже, или климат сырой и холодный).

Вторичная профилактика бронхиальной астмы направлена на уменьшение проявлений заболевания у лиц, уже имеющих бронхиальную астму (сокращение количества приступов и их тяжести).

Вторичная профилактика приступа бронхиальной астмы в помещении, где проживает больной, должна включать:

частая влажная уборка (не реже 2 раз в неделю);
отсутствие мягкой мебели, ковров, растений;3. стирку постельного белья не реже 1 раза в неделю при температуре 60 ºС детским стиральным порошком;
применение пыленепроницаемые чехлы для матрацев, одеял и подушек;5. использование подушек, одеял из синтетических материалов, подушки и одеяла не должны быть перьевыми, из пуха или шерсти;
отсутствие в жилище домашних животных;
периодическую борьбу с домашними насекомыми (тараканами и другими), а если дом загородный, то и с грызунами.

Третичная профилактика бронхиальной астмы (предупреждение инвалидности, смертности пациентов) представляет собой комплекс мер по исключению риска тяжелых приступов удушья, астматического статуса (statusasthmaticus). В основном это интенсивная, индивидуально подобранная фармакотерапия препаратами сразу из нескольких групп.

Во времена СССР был накоплен положительный опыт лечения бронхиальной астмы с помощью корня валерианы. Из современных средств, выпускаемых сейчас, следует рекомендовать Валериану П, технология криообработки препарата поддерживает весь спектр действия валерианы, и в частности сохраняет вещества валепотриаты (основа запаха), обладающие основным успокаивающим действием. К сожалению, при экстрагировании или настаивании корня валерианы валепотриаты разрушаются, поэтому галеновые препараты валерианы уже не обладают таким свойством.

Туберкулез. Общая характеристика и профилактика заболевания

Туберкулез — медленно развивающаяся бактериальная инфекция, которая обычно начинается в легких и может распространяться в другие органы. Чаще наблюдается у детей и взрослых людей старше 60 лет. Факторами риска являются перенаселенность и плохое питание. Пол, генетика значения решающего значения не имеют.

В настоящее время туберкулез эффективно лечат антибактериальными препаратами, но без лечения он может стать тяжелой хронической болезнью с быстрым развитием летального исхода.

Туберкулез занимает ведущее место как причина смертности среди взрослого населения по сравнению с другими бактериальными инфекциями. Эта болезнь до сих пор широко распространена в развивающихся странах. В развитых странах заболеваемость туберкулезом также высока, но в течение XX в. она неуклонно снижалась благодаря успехам здравоохранения, хорошему питанию и нормальным условиям жизни населения.

Однако с 1985 г. заболеваемость туберкулезом во всем мире вновь растет. Новый рост обусловлен распространением штаммов туберкулезных палочек, развивших высокую устойчивость к антибиотикам, а также увеличением ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, у которых сильно ослаблена иммунная система, что делает этих людей беззащитными перед инфекцией.

Большинство случаев туберкулеза вызывают бактерии Mycobacterium tuberculosis, которые передаются воздушно-капельным путем после кашля инфицированного человека. Несмотря на то, что практически все люди в какой-то момент своей жизни бывают инфицированы туберкулезными палочками, болезнь развивается только у малой части населения.

После попадания инфекции в дыхательные пути сначала развивается первичный аффект в легких. Выздоровление зависит от силы иммунной системы человека. У большинства здоровых людей эта инфекция не прогрессирует, однако часть туберкулезных палочек депонируется в легочной ткани в латентном состоянии, и болезнь может вспыхнуть позже, при ослаблении иммунитета у данного человека. В некоторых случаях туберкулезные палочки попадают в кровь и разносятся по организму. В редких случаях инфекция развивается не в легких, а в других органах.

Очень высока заболеваемость туберкулезом у людей с ослабленной иммунной системой: ВИЧ-инфицированных, больных диабетом, больных, принимающих иммуносупрессанты. Кроме того, в группу риска входят больные с хроническими заболеваниями легких, а также недоедающие люди, живущие в перенаселенных помещениях и антисанитарных условиях. Самыми предрасположенными к заболеванию туберкулезом группами населения являются старики и дети.

При развитии первоначальной инфекции могут появиться сухой кашель; общее недомогание. По мере прогрессирования болезни обычно в течение 2—6 недель (прогрессирование может идти и намного быстрее) появляются другие симптомы: персистируюший кашель с зеленоватой или желтоватой мокротой, в которой иногда видны прожилки крови; боль в груди при глубоком вдохе; одышка; повышение температуры; плохой аппетит и потеря веса; обильная потливость ночью; слабость.

При отсутствии лечения легочного туберкулеза возможно распространение инфекции в ткани перикарда, головной мозг, кости, суставы, надпочечники и другие органы.

Внелегочные формы туберкулеза развиваются более медленно, что сопровождается появлением неспецифичных симптомов, потому так трудна диагностика этих форм болезни.

Профилактика туберкулеза

Первичная профилактика туберкулеза направлена на предотвращение инфицирования человека туберкулезными микобактериями и предупреждение развития у него болезни.

К числу основных профилактических мер относится иммунопрофилактика — вакцинация БЦЖ. Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) представляет собой ослабленный штамм специально выращенных в искусственной среде коровьих туберкулезных микобактерий, не способных произвести инфицирование здорового ребенка (человека).

Первичное введение вакцины производится еще в роддоме, спустя 3—7 дней после появления ребенка на свет. При этом существует ряд состояний, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями для вакцинации: ярко выраженная гемолитическая желтуха (вводить вакцину можно только после полного излечения); недоношенность (вакцинацию можно проводить только тогда, когда новорожденный достигнет нормального веса); любые инфекционные заболевания; пиодермия.

Искусственно созданный иммунитет сохраняется на протяжении 5 лет, поэтому по достижению ребенком семилетнего возраста проводится первая ревакцинация, по достижению возраста 12 лет — вторая, и в возрасте 17 лет — третья. После 17 лет повторная вакцинация производится исключительно при наличии показаний.

Противопоказаниями к проведению ревакцинации являются:инфицированность туберкулезом, аллергия, наличие различных кожных поражений, появление осложнений после проведения предыдущих ревакцинаций.

Химиопрофилактика туберкулеза как у детей, так и у взрослых проводится изониазидом (из расчета 10 мг препарата на 1 кг веса).Профилактические мероприятия проводят в отношении находящихся в постоянном контакте с зараженными туберкулезом людьми детей и подростков; больных сахарным диабетом; лиц, перенесших туберкулез, при наличии в их организме остаточных явлений в форме фиброзных участков, рубцов или кальцинатов; носителей хронических заболеваний, вынужденных постоянно принимать глюкокортикоиды; больных язвенной болезнью; лиц, страдающих от профессиональных заболеваний легких.

К числу других мероприятий, ориентированных на первичную профилактику туберкулеза, относятся: улучшение условий труда, в том числе, проведение профилактики развития профессиональных заболеваний легких; борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом, токсикоманией; улучшение бытовых и жилищных условий жизни; борьба с загрязнением атмосферы, почвы, водоемов; соблюдение всех установленных требований гигиены в промышленности; мотивация населения к ведению здорового образа жизни; улучшение состава и качества питания; занятия спортом и физической культурой.

Огромную значимость в профилактике туберкулеза имеют регулярные (проводящиеся не реже, чем раз в 12 мес.) флюорографические обследования населения. Флюорография помогает своевременно выявить больных туберкулезом, изолировать их от здоровых людей, а также позволяет начать лечение болезни на самых ранних этапах.

Вторичная и третичная профилактика туберкулеза сводится к интенсивной полихимиотерапии (изониазид, рифампицин, этамбутол и др.), санаторно-курортному лечению, кумысолечению, лечебным пневмотораксам, оксигенотерапии, физиотерапии, фитотерапии.

Из препаратов фитотерапии особенно рекомендуется корень девясила. На его основе выпускаются таблетки корня девясила с витамином С – «Девясил-П» из серии «Секреты долголетия». Отвар девясила обладает неприятным вкусом и запахом, поэтому большинство пациентов его отказываются принимать. Употребление таблеток девясила-п в пленочном покрытии решает эту проблему.

Глава 18. Профилактика заболеваний

желудочно-кишечного тракта

Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенным заболеваниям, занимая по частоте второе место после болезней органов дыхания. Известно, что только 5—10 % болезней ЖКТ обусловлены органическими причинами, другие являются функциональными и не сопровождаются структурными или биохимическими нарушениями.

Чаще всего симптомы заболеваний ЖКТ дебютируют еще в дошкольном возрасте и сопутствуют человеку на протяжении всей жизни. В значительной мере формирование и течение болезней органов пищеварения обусловлены анатомо-физиологическими характерными чертами детского возраста: дисфункцией центральной регуляции, функциональной и структурной незрелостью органов пищеварения (поздний старт ферментативных систем, нарушения микробиоценоза, нежность слизистой оболочки, слабость мышечной и эластичной ткани).

Большинство хронических гастроэнтеропатий может быть отнесено к «болезням цивилизации», которые характеризуются прогрессирующим ростом распространенности во всех странах мира. Повсеместно растут ритм жизни, уровень стресса, питание синтетическими и консервированными продуктами, нехватка пищевых волокон. В этих условиях профилактика данной патологии выходит на первый план в работе медицинских работников всех уровней.

Требуют дальнейшего углубления исследования по эпидемиологии болезней органов пищеварения. Знание показателей распространенности заболеваний у жителей территории и факторов, способствующих их развитию, является главным условием разработки научно-обоснованных мер профилактики болезней и совершенствования медицинской помощи больным.

У детей должна проводиться общественная и индивидуальная профилактика. Индивидуальная профилактика предусматривает непосредственную работу с ребёнком, общественная включает систему мероприятий по охране здоровья.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии рассматривают 3 ключевых вида профилактики заболеваний ЖКТ.

Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний ЖКТ (рациональный режим труда и отдыха, рациональное и натуральное питание, физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться только в масштабах всего региона, округа, государства.

Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение тех причин и факторов, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к обострению, рецидиву уже имеющегося заболевания ЖКТ. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний пищеварения, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления групп риска.

Третичная профилактика — комплекс мероприятий по реабилитации больных с патологией ЖКТ, уже утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика ставит целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию, снижение частоты возникновения инвалидности и летальных исходов.

Главные задачи профилактических мероприятий:

предупреждение и борьба с факторами риска заболеваний ЖКТ;
активная пропаганда мероприятий гигиены, правильного питания и здорового образа жизни;
своевременное выявление начальных симптомов заболевания, пока патология не перешла в хронический неизлечимый процесс;
диспансеризация и реабилитация пациентов с уже диагностированным заболеванием ЖКТ;
своевременное лечение рецидивов заболеваний пищеварительной системы.

При этом фактор риска не является непосредственной причиной заболевания, но существенно увеличивает вероятность развития болезни.

Классификация факторов риска

Управляемые факторы, то есть поддающиеся контролю:

1.1. особенности питания:

— рациональный режим питания,

— сбалансированный состав пищи,

— достаточное потребление жидкости;

1.2. экологические факторы;

1.3. инфекционный фактор;

1.4. психосоматический фактор — психологический климат в семье и рабочем коллективе;

1.5. социальные факторы:

— материальная обеспеченность семьи (низкий достаток напрямую связан с плохим питанием),

— соблюдение режима дня,

— условия жизни пациента (несоблюдение порядка, чистоты и гигиены способствуют распространению инфекционных заболеваний).

В плане проведения первичной профилактики нужно отметить значимость медико-организационного фактора:

— ориентацию медицинской сестры и врача на острые инфекционные заболевания ЖКТ с яркой симптоматикой (пропускаются легкие формы патологии с незначительными проявлениями),

— отсутствие регулярного медицинского наблюдения за пациентами из групп риска по заболеваниям органов пищеварения,

— ограничение доступности для пациента и медработника функциональных методов диагностики (длительные сроки ожидания),

— отсутствие контроля за рабочей, психоэмоциональной и физической нагрузкой больных,

Неуправляемые факторы, то есть неконтролируемые:
- Наследственный фактор (коэффициент наследования по заболеваниям ЖКТ составляет около 30 %). Чаще всего семейная предрасположенность распространяется на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) (заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вследствие несостоятельности сфинктера) и на избыточную продукцию соляной кислоты (повышенную кислотообразующую функцию желудка).
- Психологический фактор (тип личности): лабильная психика, впечатлительность, обидчивость, раздражительность и т. д. способствуют развитию патологии пищеварительной системы.
- Гендерный фактор: чаще болеют женщины, чем мужчины.
- Возрастной фактор: основные пики заболеваемости приходятся на 14—15 лет, 18—19 лет.

В качестве вторичной профилактики заболеваний ЖКТ проводится лечение людям с уже имеющимися болезнями органов пищеварения, которая включает длительное активное наблюдение в условиях поликлиники с проведением противорецидивного лечения индивидуально и в организованных коллективах.

Важным моментом профилактики служит разработка плана лечебно-оздоровительных мероприятий для данной группы пациентов на год, предусматривающего преемственность в работе и единство лечебной тактики участкового терапевта, гастроэнтеролога, медсестры и врача медико-санитарной части (МСЧ) предприятия, организации.

В медицинском кабинете МСЧ предприятия, вуза пациенты с хроническими заболеваниями системы пищеварения должны стоять на диспансерном учете по Форме N 30 (все наблюдаемые лица по состоянию здоровья делятся на группы диспансерного учёта):

I группа — здоровые (заболевания отсутствуют, нет функциональных отклонений, нормальное физическое и нервно-психическое состояние);

II группа — здоровые, но с какими-либо функциональными отклонениями в развитии органов или систем организма, в том числе ЖКТ, часто болеющие; хроническая патология отсутствует;

III группа — люди, имеющие хронические заболевания ЖКТ в стадии компенсации (нет жалоб, изменения самочувствия, лабораторная ремиссия), обострения редкие (1—2 раза в год в лёгкой форме);

IV группа — люди с хроническими заболеваниями ЖКТ в стадии субкомпенсации (незначительно нарушено самочувствие, могут быть жалобы и морфофункциональные изменения со стороны внутренних органов и систем организма), обострения более частые (3—4 раза в год в среднетяжёлой и тяжёлой форме);

V группа — люди с хроническими заболеваниями ЖКТ в стадии декомпенсации (постоянные рецидивы, прогрессирующее течение с выраженными изменениями со стороны внутренних органов и систем организма).

Реализация профилактических мероприятий

Два раза в год в осенне-весенний период у пациентов с целью вторичной профилактики заболеваний ЖКТ проводят противорецидивное лечение, включающее прием минеральной воды, желчегонных, антацидных или заместительных средств, стимулирующую, антисекреторную терапию, физиопроцедуры.

В период лечения рекомендуется применять препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии для коррекции дисбактериоза, витаминно-минеральные комплексы с целью повышения общей сопротивляемости организма.

Огромную помощь в профилактике заболеваний ЖКТ могут оказать фитопрепараты из: календулы, девясила, одуванчика, ромашки, шалфея и др. лекарственных растений.

Препараты календулы (например, календула-п) выходят на первое место по снятию воспалительных процессов в ЖКТ.

Препараты девясила( например, девясил-п) для повышения секреторных функций ЖКТ.

Препараты одуванчика (например, одуванчик-п) для усиления желчегонного действия, нормализации работы печени.

Препараты шалфея(например, шалфей-п) для уменьшения бродильных процессов в кишечнике.

Для больных с патологией ЖКТ следует рекомендовать диетическое или щадящее питание, по крайней мере, в период обострений. Питание пациентов должно быть регулярным. Наиболее рациональным является четырехразовый прием пищи в одни и те же часы на протяжении суток. Интервал между приемами пищи должен составлять 3—4 ч (не более). В рационе детей должны ежедневно присутствовать салаты из сырых овощей, свежие фрукты. Обязательно употребление в пищу кисломолочных продуктов — кефира, простокваши, творога средней жирности. В питании нежелательно использовать жирные сорта мяса, колбасные изделия, майонез; продукты, содержащие генетически модифицированные компоненты, сублимированные продукты, животные жиры, газированные напитки.

Профилактика отдельных заболеваний ЖКТ

Профилактика язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастрита с повышенной секрецией (типа В)

Язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенных дефектов слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Профилактика язвенной болезни позволяет предотвратить это распространенное и опасное своими осложнениями заболевание, а также избежать рецидивов в том случае, если человек уже болен.

Хронический гастрит с повышенной секрецией (типа В) близок по своему патогенезу к язвенной болезни, поэтому меры профилактики этих заболеваний весьма близки.

Первичная профилактика язвенной болезни заключается в устранении возможных факторов риска, нормализации алиментарного режима (режима и рациона питания) и поддержании на должном уровне здоровья организма в целом.

Вторичная профилактика направлена на снижение риска обострений и рецидивов уже существующего заболевания.

Третичная профилактика направлена на снижение вероятности развития осложнений язвенной болезни, инвалидности и смертности.

Первичная профилактика язвенной болезни складывается из:

Соблюдения гигиены ротовой полости, своевременного лечения зубов и десен. Больные зубы — это входные ворота для инфекции, кроме того, больные зубы не дают возможности должным образом пережевывать пищу, что приводит к повышенной нагрузке на желудок.
Организации правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать пищу ежедневно в одно и то же время. Рекомендуется исключить из рациона или же ограничить употребление копченостей, чрезмерно острой, пряной и соленой пищи. Кулинарная обработка блюд должна быть щадящей, без сильного зажаривания и пересушивания блюд. Газированные напитки, очень горячую или, наоборот, очень холодную пищу также следует исключить.
Профилактики авитаминоза.
Отказа от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
Профилактики и лечения гормональных нарушений.
Дозированных физических нагрузок, рациональной организации распорядка дня.
По возможности, отказа от частого приема лекарственных препаратов, особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств.
Профилактики заражения Helicobacter pylori— использование индивидуальной посуды, полотенец, предметов гигиены.

Вторичная профилактика язвенной болезни подразумевает использование:

санаторно-курортного лечения,
регулярных курсов противорецидивной терапии,
противоязвенной диеты,
лечения других заболеваний ЖКТ и хронических очагов инфекции, которые могут спровоцировать рецидив,
регулярного мониторинга состояния имеющейся язвы в медицинском учреждении.

Стоит отметить, что при вторичной профилактике язвенной болезни будут актуальными все меры первичной профилактики.

Для предотвращения язвенной болезни очень важен психологический комфорт: стрессы и нервные расстройства также могут стать причиной развития заболевания.

Профилактика желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь — заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В англоязычной литературе выделяют 2 нозологических единицы, касающиеся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.

Холелитиаз — образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкрементов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей — холангит, а также развитие панкреатита.

Холедохолитиаз — это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).

Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.

Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ.

Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчнокаменной болезни (например, ожирение и приём эстрогенсодержащих препаратов).

Профилактика развития желчных колик при камненосительстве складывется из:

нормализации массы тела,
занятия физкультурой и спортом,
исключения жирной пищи и сладостей,
регулярного приёма пищи (каждые 3—4 ч),
исключения длительных периодов голодания,
приёма достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

В течение 5 лет после успешного растворения конкрементов частота рецидивов составляет приблизительно 10 % в год, затем данный показатель начинает постепенно снижаться.

Частота рецидивирования в определённой степени зависит от количества конкрементов перед началом терапии. У пациентов с первично одиночными конкрементами частота рецидивов за 5 лет составляет 30—35 %, с первично множественными конкрементами — 50—55 %. В 90 % случаев повторно образующиеся конкременты бывают холестериновыми.

Для наблюдения за процессом камнеобразования необходимо проведение контрольных УЗИ каждые 6 мес. после окончания лечения.

Профилактика рецидивов образования конкрементов включает:

продолжение приёма желчных кислот в течение 3 мес. после растворения конкрементов по данным УЗИ,
снижение массы тела,
отказ от приёма эстрогенов и фибратов,
исключение длительных периодов голодания,
приём пищи каждые 3—4 ч,
приём жидкости не менее 1,5 л в день.

Однако указанные меры не способны полностью предотвратить рецидивы камнеобразования.

Профилактика хронического холецистита (воспалительного процесса в желчном пузыре, нередко сопутствующего желчнокаменной болезни) — это, в первую очередь, правильный режим питания: 4—5 раз в день, в одно и то же время. Следует обязательно исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Немаловажным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости — не менее 1,5 л в течение дня.

В качестве профилактики хронического холецистита показаны диеты, способствующие снижению веса, например, низкокалорийная диета и разгрузочные дни.

Достаточно часто для вторичной профилактики холецистита применяют гепатопротекторы, такие как урсосан.

Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых — посещение групп оздоровления) помогут создать условия, при которых желчь не будет скапливаться в организме и тем самым вредить ему.

Следует уделять серьезное внимание лечению воспалительных заболеваний желчного пузыря. Своевременное выявление продуктов, оказывающих аллергическое действие, и их исключение из рациона питания, также входят в комплекс мероприятий по предупреждению холецистита.

Профилактика панкреатита (воспаление поджелудочной железы)

Главной мерой профилактики развития и прогрессирования панкреатита (то есть первичной и вторичной профилактики) является диета. Обычно это стол N 5 или 5 П. Вся пища должна быть теплой, но не горячей и не очень холодной.

Если заболевание уже развилось, то в первые 2 дня лечения больному показано лечебное голодание.

При панкреатите разрешается употреблять нежирную говядину, индейку, телятину, куру, крольчатину в виде кнелей, суфле или фрикаделек. Из рыбных продуктов полезны щука, судак, треска, навага или сазан в паровом или в отварном виде. Из молочных продуктов разрешают простоквашу, кефир, некислый творог, ацидофилин, неострый сыр. Хлеб желательно употреблять в слегка подсушенном виде, например можно сделать вкусные сухарики в духовке. Все овощи необходимо обрабатывать, то есть пропаривать или тушить. Блюда готовить можно из тыквы, моркови, цветной капусты, кабачков, свеклы, картофеля. Фрукты рекомендуется употреблять в обработанном виде (компоты, сухофрукты, некислые соки, желе, фруктово-ягодные подливы).

Диета во время лечения панкреатита должна включать в себя употребление каш, особенно овсяной и гречневой, другие, более тяжелые, крупы желательно промалывать или протирать.

При панкреатите нельзя употреблять пироги, торты, жирное, копченое, острое и соленое, сырые овощи и кислые соки.

Желательно исключить из рациона куриные, мясные, рыбные и грибные бульоны, борщ, щи, яйца, жирную сметану, бараний и свиной жир, белокочанную капусту, бобовые, редис, редьку, шпинат и щавель. Общее содержание жиров в рационе ограничивается до 60 г / сут.

Панкреатит — заболевание, которое имеет тенденцию возвращаться при первом же поводе, особенно при алкогольном эксцессе.

Поэтому необходимо избавляться от вредных привычек и соблюдать все правила правильного питания, не нужно переедать и тогда можно не допустить рецидива болезни. Если отказаться от курения и от излишнего употребления алкоголя, то нагрузка на поджелудочную железу уменьшается в несколько раз, а при наличии хронической формы пациент надолго продляет время ремиссии.

Оптимальным вариантом физических упражнений при панкреатите являются лечебная гимнастика, массаж и дыхательные упражнения. Длительные тренировки в тренажерном зале, бег, непосильные упражнения, посещение бани, прыжки способны вызвать обострение панкреатита.

Во время приступа острого панкреатита необходима срочная медицинская помощь, поэтому лечение болезни проводят в стационаре. В некоторых случаях больному требуется оперативное вмешательство. Довольно часто острая форма панкреатита, особенно после нескольких приступов, перерастает в хроническую форму, при которой поджелудочная железа подвергается постоянному саморазрушению. Поэтому профилактика панкреатита является самым лучшим способом, чтобы не допустить развития прогрессирования панкреатита.

Нужно стараться употреблять пищу маленькими порциями, часто, не смешивая за 1 прием пищи много разных продуктов. Следует придерживаться принципов раздельного питания. Наиболее тяжело работать поджелудочной железе, если в питании смешиваются углеводы и белки. Желательно ограничить употребление кофе или же выпивать не больше одной чашки за сутки, не пить кофе натощак. Растворимый кофе вообще желательно исключить.

Как методы вторичной профилактики используется прием спазмолитиков, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин), ингибиторов протонной помпы (омепразол), препаратов панкреатических ферментов (креон).

Профилактика хронического неязвенного колита

Его профилактика заключается в своевременном лечении острой формы заболевания и удлинении промежутков между обострениями при хронической форме. Для этого необходимо придерживаться диеты, проводить своевременную санацию полости рта, заниматься физкультурой.

Необходимо исключить из рациона продукты, содержащие вредные пищевые добавки; добиться, чтобы соотношение углеводов, белков и жиров составляло 4 : 1 : 1. Порции должны быть минимальными, питаться следует не реже 3 раз / сут., делая акцент на завтраке. Полезны кипяченое молоко, кисломолочные продукты, мятый отварной картофель, морковный сок (по 0,5 стакана в день). Так как колит ведет к истощению организма, то щадящую диету нужно периодически заменять более «тяжелой», питательной, с последующим возвратом к щадящей.

Рекомендуется употреблять как можно больше сырых овощей и фруктов, богатых клетчаткой, необходимой для развития кишечной микрофлоры. Употребление спиртных напитков следует свести до минимума. Больным нужно надолго забыть про сало, свинину, утку, гуся, копченые продукты из мяса и рыбы, огурцы, капусту и бродящие напитки.

В качестве профилактики колитов нужно постоянно заботиться о профилактике заболеваний зубов (пломбирование, протезирование), выработать привычку спокойного ритма приема пищи.

Требуется исключить малоподвижный образ жизни как основной фактор появления застойных колитов, посильно заниматься спортом, особенно плаванием в море или бассейне. И, самое главное, устранить все причины, приведшие к заболеванию.

При остром колите рекомендуется в течение 1—2 дней выдержать полное голодание, после чего постепенно переходить на обычное питание. Диета для каждого больного подбирается индивидуально и должна быть щадящей, богатой витаминами, полноценной и обеспечивать восстановление нормального отправления кишечника. При этом нужно очень внимательно следить за его работой, своевременно и регулярно «чистить» кишечник, т. к. запоры раздражают слизистую оболочку кишок и способствуют выделению слизи.

Глава 19. Профилактика заболеваний нервной системы

Чтобы организм человека функционировал нормально, необходимо здоровье и правильная работа «координационного центра», обеспечивающего взаимосвязь в работе всех органов. Таким центром является нервная система.

Причиной сбоев в работе нервной системы могут стать травмы (чаще всего черепно-мозговые), неврозы, заболевания желез внутренней секреции, гормональные расстройства.

Есть несколько часто встречающихся состояний и заболеваний нервной системы, каждое из которых можно не только лечить, но и реализовать профилактические мероприятия по недопущению возникновения таких состояний.

Бессонница (дисгрипния)

Нарушение сна может проявляться в сбившемся графике (позднее засыпание, ранний подъем), беспокойном и прерывистом сне, слишком долгом или коротком периоде ночного сна. Человек может спать слишком чутко, нарушается нормальный баланс между продолжительностью фаз сна.

Причин у бессонницы может быть несколько:

неврозы;
психические расстройства;
нейроинфекции;
болезни сердечно-сосудистой системы;
органические повреждения головного мозга.

В качестве профилактики бессонницы в первую очередь необходимо научиться расслабляться и снизить уровень стрессов.

Заснуть вовремя поможет и правильный режим жизни:

— не стоит есть после 19. 00, особенно тяжелые белковые блюда (например, мясо);

— на ночь не пить возбуждающие напитки, такие как кофе, чай и алкоголь;

— за 1 ч до сна стоит облиться холодной водой, принять прохладный душ;

— спать нужно в легкой одежде или вовсе без нее — тело должно расслабляться и отдыхать полноценно.

Из фитотерапии бессонницы необходимо рекомендовать препараты валерианы с резким вкусом и запахом, например валериана П, так как в составе данной БАД сохранены валепотриаты, обладающие основным снотворным и седативным действием. Принимать валериану больше 14 дней не рекомендуется из-за накопительного действия корня валерианы, так как возможен обратный (возбуждающий) эффект. Если сон не нормализовался на фоне приема валерианы, то необходимо применять более сильный препарат нервовит на основе синюхи голубой, которая в 8-10 раз сильнее валерианы.

Депрессия

Непреходящее чувство подавленности, заторможенность, отсутствие желаний и стремлений, разочарование в себе и мире — все это может быть признаком депрессии. Чаще от этого нервного расстройства страдают женщины.

Чтобы выбраться из подавленного состояния, в первую очередь необходима мотивация. Следует всеми доступными способами поднимать себе настроение: общаться с приятными людьми, заниматься приятными делами, волевым усилием отвлекаться от грустных размышлений.

При этом нужно сменить образ жизни:

— добавить физической нагрузки; подойдут простые занятия на свежем воздухе: бег, прогулки, игра в бадминтон или теннис;

— уменьшить в рационе кофеин и сладкое — они способны усугубить депрессию, но не вылечить от нее;

— убрать стимуляторы нервной системы — алкоголь и табак;

— в борьбе с депрессией помогут горячие ванны и контрастный душ.

Из препаратов фитотерапии при депрессии рекомендуется зверобой П и левзея П. Разница в их приеме заключается в нюансах симптомов при депрессии. При разочаровании в себе и мире лучше назначить зверобой П, а при подавленности, заторможенности, отсутствии желаний и стремлений необходимо применять левзею П.

Неврозы

Психическое здоровье ассоциируется с важнейшей целью существования человека — потребностью самореализации как личности, то есть обеспечивает ту сферу жизни, которую мы называем социальной. Человек реализует себя в обществе только в том случае, если он имеет достаточный уровень психической энергии, определяющий его работоспособность, и в то же время пластичность, гармоничность психики, позволяющую адаптироваться к обществу, быть адекватным его требованиям.

Кроме того, для здоровой личности характерна устойчивая «Я-концепция» (восприятие или оценка самого себя) — позитивная, адекватная, стабильная самооценка.

Стресс — защитно-приспособительная реакция организма в ответ на чрезвычайно сильные или длительно действующие раздражители.

Дистресс — форма стресса, «плохой стресс», отрицательная неспецифическая реакция организма на любое неблагоприятное внешнее воздействие, синдром, приобретающий роль патологического фактора.

У современного человека, находящегося постоянно под воздействием стрессовых ситуаций, развиваются болезни нервной системы, которые объединены в группу невротических расстройств.

Неврозы —это группа функциональных заболеваний нервной системы (то есть без структурных нарушений), которые развиваются у больного в результате тяжелого внутриличностного конфликта, в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека, и проявляются исключительно мягкой невротической симптоматикой и соматовегетативными нарушениями, без бреда и галлюцинаций.

И. П. Павлов считал невроз срывом высшей нервной деятельности, способным проявляться эмоционально-аффективными и соматовегетативными нарушениями, и продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. При неврозах сохраняется критическое отношение к болезни, нет нарушений социальной адаптации.

Выделяют основные формы неврозов: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, психастения, фобический невроз, невроз тревоги (страха), депрессивный невроз, ипохондрический невроз, системные неврозы, невроз ожидания, структурные неврозы.

Все неврозы объединяет наличие 3-х основных признаков:

они относятся к функциональным видам расстройств, то есть не сопровождаются органическим поражением головного мозга;
имеют невротический уровень проявления, то есть больной независимо от тяжести состояния не утрачивает контакта с реальной действительностью;
расстройство имеет четкую временную связь с провоцирующим его фактором.

Диагностика неврозов основывается, с одной стороны, на жалобах и, с другой стороны, на тщательном осмотре и инструментальном обследовании больного.

Основные принципы профилактики неврозов:

— устранение влияния психотравмирующего фактора; терапия невроза не даст никакого эффекта, пока не будет устранено влияние конкретной психотравмирующей причины или не изменено отношение к ней;

— психотерапия;

— медикаментозное лечение.

Первичная профилактика неврозов:

— предотвращение психотравмирующих влияний на работе и в быту;

— предотвращение ятрогений и дидактогений (правильное воспитание ребёнка; например, не прививать ему мнения о его неполноценности или превосходстве, не порождать чувство глубокого страха и вины при совершении «грязных» поступков, здоровые отношения между родителями);

— предотвращение семейных конфликтов.

Вторичная профилактика неврозов (предотвращение рецидивов):

— изменение отношения больных к психотравмирующим ситуациям путем бесед (лечение убеждением), самовнушения и внушения; своевременное лечение при их выявлении;

— проведение регулярной диспансеризации;

— способствование увеличению яркости в помещении — убрать плотные шторы, использовать яркое освещение, максимально использовать светлое время суток, светолечение. Свет способствует вырабатыванию «гормона радости» серотонина;

— общеукрепляющая витаминотерапия, достаточный сон;

— диетотерапия — полноценное питание, отказ от кофе и алкогольных напитков, включение в меню продуктов с повышенным содержанием триптофана (аминокислоты, из которой образуется серотонин): фиников, бананов, слив, инжира, томатов, молока, сои, горького шоколада;

— своевременное и адекватное лечение других заболеваний: эндокринных, сердечно-сосудистых, особенно атеросклероза сосудов мозга, злокачественных новообразований, железо- и B₁₂-фолиеводефицитной анемии;

— отказ от наркомании и токсикомании, злоупотребления алкоголем. Употребление алкогольных напитков нерегулярно в малых количествах действует седативно, поэтому не может спровоцировать рецидив.

Из фитопрепаратов при неврозах используются препараты мелиссы, которые обладают сильным антифобическим действием, в том числе в детской практике. При дневном стрессе лучше использовать препараты пустырника, они действуют быстрее, чем препараты валерианы в 3-4 раза, действие их недолгое и, в-первую очередь, направлено на регуляцию сердечной деятельности. При фитотерапии неврозов важно помнить, что стресс запускает каскад свободно-радикальных реакций, что ведет к снижению защитных функций организма, а длительный стресс может привести к неопластическим процессам. Поэтому важно сочетать прием лекарственных растений с комплексами антиоксидантов, которые, например, реализованы в таких фитопрепаратах (БАД), как пустырник П, нервовит и т.п.

Психозы

Слово «психоз» в переводе с греческого означает нарушенное душевное состояние, сопровождающееся явно выраженной психопродукцией (бред, галлюцинации), при этом психические реакции не соответствуют реальной ситуации, что заметно отражается на восприятии реального мира, дезорганизует поведение человека.

Есть несколько классификаций психотических расстройств. В зависимости от причины, это заболевание может быть экзогенным или эндогенным.

Экзогенный психоз вызывается внешними факторами — инфекциями (тиф, грипп, сифилис, туберкулёз и пр.), наркотической или алкогольной зависимостью, стрессами, промышленными ядами, травмами психологического характера.

Эндогенный психоз провоцируют внутренние факторы — нарушение функционирования нервной системы либо разбалансировка эндокринной системы (например, послеродовой психоз, маниакальный психоз).

Психоз бывает реактивным или острым. Реактивная форма: обратимые расстройства психики, возникающие вследствие длительных психотравм. Острая форма: психоз проявляется неожиданно, развивается моментально,его может спровоцировать, например, любое внезапное известие.

Диагноз психоза основывается на особенностях клинической картины и характерной динамики психического расстройства. Многие признаки могут возникнуть в облегченной форме задолго до самой болезни и служат таким образом весьма важными предвестниками. Самые первые признаки психоза крайне сложно распознать.

Первичная профилактика различных заболеваний нервной системы включает:

охрану здоровья будущего поколения,
профилактику наследственных заболеваний (медико-генетические консультации),
охрану здоровья будущей матери и предупреждение вредных влияний на плод (алкоголизм, курение, наркомания и токсикомания, профессиональные вредности),
правильную и квалифицированную организацию родовспоможения, профилактику родовых травм, раннее выявление пороков развития у новорожденных и своевременное лечение их на всех этапах развития,
диспансеризацию здорового населения,
создание здорового психологического климата на производстве,
обучение психогигиеническим навыкам в школах, средних и высших учебных заведениях,
государственные и социальные программы оздоровления;
своевременное и качественное лечение основного заболевания, а профилактика пограничных психических расстройств обеспечивается соблюдением психогигиенических требований, коррекцией межличностных отношений.

Вторичная профилактика различных нервных заболеваний

Вторичная профилактика направлена на выявление заболеваний на самых ранних этапах, на уровне предпатологии и донозологии по характерным для них функциональным сдвигам. Здесь большую роль играет ранняя диагностика, применение эффективных методов и средств лечения, длительная поддерживающая терапия, исключающая возможность рецидивов.

Некоторые аспекты профилактики психического стресса:

Повышение устойчивости организма к стрессу. Она заключается в психологической подготовке человека к встрече со стрессовыми ситуациями, вооружение его соответствующей философией, а также приобретение навыков управления состоянием психики.
Отражение и гашение отрицательных эмоций. Оно может быть непосредственным, либо в позже смоделированной ситуации. В зависимости от типа психосоматической конституции формы реагирования могут быть разными: агрессия с двигательным возбуждением (чаще у холериков, людей атлетической конституции), речевое возбуждение с руганью (чаще у сангвиников), слезы (у людей меланхолического склада).
Психокоррекция. При острых кратковременных стрессах она может включать: комплекс движений для внутренней утилизации адреналина; релаксацию всевозможными способами; самовнушение; использование внешних расслабляющих воздействий (музыка, запахи, природные факторы).
Фармакологическая коррекция, которая включает использование лекарственных препаратов или трав (адаптогенов), преимущественно успокаивающего характера. Кроме того, люди, пережившие острый стресс (психотравму) или находящиеся в состоянии хронического стресса, нуждаются в посещении оздоровительных групп.

Адаптогены — вещества растительного и животного происхождения, обладающие антистрессорным действием, повышающие устойчивость организма к стрессу, высвобождающие его запасные функциональные резервы, отдаляющие фазу наступления утомления и укорачивающие восстановительный период.

К числу адаптогенов растительного происхождения относятся женьшень, элеутерококк, лимонник, аралия маньчжурская и др. Очень удобны таблетированные формы адаптогенов: элеутерококк П, левзея П, а также витаминно-минеральные комплексы с адаптогенами: эромакс (на основе женьшеня, вошел в список «100 лучших изобретений России», элтон П и леветон П – активно применяемые в спорте, начиная с 1991 г. Принимают адаптогены короткими курсами (14—21 дней), т. к. механизм их действия основан на использовании резервных возможностей организма, а они не безграничны.

Необходимо применять доступные, не оказывающие отрицательного воздействия на здоровье организма методы снятия стрессовых реакций:

глубокий здоровый сон, достаточный по продолжительности (недаром некоторые люди, после сильнейшей стрессовой ситуации непроизвольно впадают в летаргический сон);
повышенная физическая активность в результате спортивных тренировок, генеральной уборки, бега трусцой, занятий охотой (во время мышечной активности сжигаются излишки адреналина — химической причины стресса);
различные виды тренингов, проводимые самостоятельно или с помощью специалистов — медработника или психолога (медитация, аутогенная тренировка, групповой тренинг);
занятие любимым или монотонным делом (вязание, наблюдение за рыбками, перебирание четок, раскладывание пасьянса, рыбалка);
нервно-эмоциональная разрядка с помощью смеха, плача, крика (существует даже специальный метод лечения — смехотерапия);
любовно-романтические отношения.

Важную роль играет выработка позитивного взгляда на жизнь. Это умение каждого человека фокусироваться на светлой стороне жизни. Он позволяет в любой проблеме находить возможности, видеть лучшее в себе и каждом человеке, уметь на основе этого выстраивать гармоничные отношения. Стремление смотреть позитивно на происходящее не исключает способность видеть и учитывать все грани жизни, замечать в своем саду и сорняки, и цветы. Человек, выбирающий жить позитивно, заботится о розах, а сорняки спокойно вырывает.

Некоторые рекомендации по развитию позитивного взгляда на жизнь

Умей различать подвластное и неизбежное, изменяя первое и принимая второе.

Внутренняя гармония возникает, когда наши установки позволяют поступать правильно и относиться мудро к происходящему. Она возникает у тех людей, кто смог воплотить в своей жизни известную истину, один из вариантов которой выражен следующими словами: Боже, дай нам благоразумие спокойно принять то, что мы не можем изменить; мужество, чтобы изменить то, что можем; и мудрость, чтобы отличить одно от другого.

Умей во всем находить полезный урок. То, что случается в жизни, не всегда соответствует нашим желаниям и ожиданиям, но мы можем в любой ситуации найти смысл и обогатиться новым опытом. Для этого задай себе соответствующий вопрос: «Чему я могу научиться в этой ситуации?»

Возможны несколько вариантов действий (поведения).

Вариант поведения «жертвы»: чувствовать себя самым несчастным человеком на белом свете, обижаясь на жизнь, завидуя другим; прожить очередной отрезок жизни в депрессии и разочаровании.

Вариант поведения «рокового борца»: идти «напролом», вызвав на поединок Судьбу, и доказать, что любую ситуацию можно «взять под контроль». Часто это срабатывает, но если обстоятельства действительно серьезные, то не исключено, что они подсказывают необходимость довериться ходу событий. Тому же, кто пойдет «на прорыв», даются следующие рекомендации: будь внимателен к тому, как будут дальше разворачиваться события, и, если удары будут повторяться, может, действительно, есть смысл приостановиться. Хотя людям такого типа это как раз дается сложнее всего, и они часто предпочтут продолжить получать удары судьбы. Кто победит, личность или судьба, покажет лишь время.

Вариант поведения мудрого человека: нужно напомнить себе о важности принятия того, что многое от нас не зависит, и что ситуация — приглашение к тренировке важнейших качеств, которые необходимы нашей душе: принятие, терпение, оптимизм.

Смысл, который человек может найти в жизни, зависит от уровня внутренней готовности учиться. Если что-то не устраивает, можно или изменить ситуацию, или выйти из нее, или принять происходящее без внутреннего сопротивления.

Когда тебя что-то не устраивает, задай себе вопрос: «Могу ли я это изменить?» Если да, изменяй. Если не можешь изменить, задай следующий вопрос: «Могу ли я выйти из этой ситуации?» Если да, принимай соответствующее решение. Если не можешь изменить и решил не выходить из ситуации, тебе остается учиться принимать происходящее.

В жизни всегда были, есть и будут проблемы. И у каждого из нас есть возможность не прятаться от них, а открываться урокам, которые они нам несут. Необходимо не противиться происходящему, а учиться во всем постигать смысл, и тогда жизнь станет позитивнее и гармоничнее, а нервная система — более здоровой.

Глава 20. Профилактика заболеваний суставов

Все многообразие заболеваний суставов можно свести к двум основным формам — артритам (воспалительные поражения суставов, не зависящие от непосредственной причины их возникновения — инфекционного поражения, аутоиммунных процессов или выпадения микрокристаллов солей в синовиальной жидкости) и артрозам (дистрофически-дегенеративные изменения).

Проблема воспалительных заболеваний суставов — одна из самых обсуждаемых в медицине. Именно хронические артриты приводят в скором будущем к инвалидизации детей и взрослых.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — системное аутосомное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся хроническим прогрессирующим эрозивным артритом.

Существует около 100 различных заболеваний суставов у человека, но РА — самое инвалидизирующее из них. Через 10 лет от начала заболевания инвалидами становятся 50 % больных, а через 20 лет — все 100 %.

Эпидемиология:

женщины болеют в 4 раза чаще мужчин;
пик заболеваемости — пятое десятилетие жизни;
при возникновении РА в возрасте до 16 лет заболевание называют ювенильным ревматоидным артритом.

Этиология заболевания неизвестна; существует генетическая предрасположенность: в кариотипе присутствуют гены HLA DR4, HLA Dw4.

Патогенез: процесс начинается с синовиальной оболочки сустава, производящей синовиальную жидкость. Затем процесс хронизируется, появляются нейтрофилы, моноциты, гистиоциты, которые выделяют простагландины, ферменты, цитокины, важнейший из которых — фактор некроза опухолей (ФНО α). Появляются новые сосудики, в полости сустава образуется очень агрессивная ткань — паннус. Хрящ постепенно разрушается (рентгенологически не определяется), а потом возникает и деструкция кости (узуры на рентгенограмме).

Клиническая характеристика:

воспалительный синовит;
симметричные боли в суставах;
отек мелких периферических суставов;
диффузная болезненность; утренняя скованность более 1 ч («я чувствую себя хуже утром» в отличие от эндокринных артропатий — «хуже ночью»);— типично поражение лучезапястных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (II—III);
редкое поражение позвоночника, дистальных межфаланговых суставов и большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения);
недомогание, усталость, депрессия могут предшествовать появлению других симптомов за несколько недель или месяцев;
кожа над суставами не гиперемирована (в отличие от инфекционных артритов, псориатического артрита, ревматизма, подагры);
если больной говорит, что «болело, но прошло» — это не РА, т. к. аутоиммунный процесс может быть выражен в большей или меньшей степени, но не проходит никогда;
изменение психики от постоянной боли.

Скованность при РА возникает не столько в суставах, сколько в конечностях («перчатки не по размеру») и выражается затруднениями движений продолжительностью от нескольких минут до целых суток. Причина скованности неизвестна, существует 2 предположения:

смещение в дневную сторону пика секреции кортизола (в норме — 6—8 ч утра);
более современное: синтез интерлейкина-6 (ИЛ-6), который играет большую роль в развитии воспаления и экссудации в суставах, пик его синтеза — в ночное время, поэтому к утру все начинает болеть.

Характерно появление при РА мышечных атрофий межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии (заинтересована нервная система) других мышц вблизи пораженных суставов.

Процесс деструкции в суставах в конце концов ведет к анкилозу, и воспаление затухает.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита:

Конституциональные: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура.

Ревматоидные узелки над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости. Безболезненные, подвижные (в подкожной клетчатке) или неподвижные (под подкожной клетчаткой) образования размером от 2—3 мм до 4—5 см. Считается, что ревматоидные узелки — скопление иммунных комплексов и реакция иммунного воспаления вокруг них.

Сердечно-сосудистые проявления: перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз, дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно — язвы голени, гангренозные изменения в пальцах кистей).

Легочные проявления: плеврит (чаще сухой, адгезивный), образование уплотнений в ткани легких, интерстициальный фиброз.

Нейропатические проявления: компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит.

Почечные проявления: амилоидоз (часто через 10—20 лет, приводит к хронической почечной недостаточности), почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за лекарственных препаратов).

Гематологические проявления: анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти).

Лабораторные нарушения при ревматоидном артрите:

ревматоидный фактор (РФ) у 80% пациентов (это IgM, иногда G или A к фрагменту IgG собственных тканей), но неспецифичен: у пожилых может быть и в норме, обнаруживается при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии, дерматомиозите, а также при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе;
антинуклеарные антитела (более специфичны для СКВ) – 40-80% (в зависимости от методов определения);
острофазовые показатели (СОЭ, С-реактивный белок) повышены у почти всех пациентов в период активности болезни;
биохимические показатели в норме, за исключением умеренного снижения альбуминов, повышения общего белка, снижения железа);
умеренная анемия у 25-35% пациентов (обычно нормохромная), лейкоциты: в норме или умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз.

Лечение РА должно быть:

постоянным (то есть всю жизнь);
комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое (не у всех));
индивидуальным;
этапным.

Физиотерапевтическое лечение:

должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления;
не рекомендуются тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин);
можно: электро-, лазеро-, бальнеотерапия.

Профилактика ревматоидного артрита подразделяется на:

— первичную, предупреждающую возникновение заболевания,

— вторичную, предотвращающую обострение патологии и ее дальнейшее прогрессирование.

Первичная профилактика РА неразрывно связана с профилактикой ревматизма:

Необходимо укреплять защитные силы организма — закаливаться, принимать витамины и адаптогены (элтон П, леветон П, эромакс).
Заниматься физической культурой и спортом.
Своевременно выявлять и санировать все очаги хронических инфекций в организме (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический фарингит, хронический гайморит).
Проходить грамотное лечение острых инфекционных заболеваний (особенно ангин и фарингитов, вызываемых стрептококком).

Вторичная профилактика включает:

ЛФК, направленную на предотвращение обездвиживания суставов, контрактуры, атрофии мышц.
терапию положением и специальными шинами.
диетическое питание с ограничением животных жиров, сахара, соли и увеличением потребления овощей и фруктов, постного мяса, молочных продуктов, каш и хлеба грубого помола.
профилактическое противорецидивное лечение лекарственными препаратами.

Третичная профилактика, или реабилитация представляет комплекс медицинских, профессионально-педагогических и социально-экономических мероприятий, применение которых имеет целью физическое, морально-психическое, профессиональное и социально-экономическое восстановление больных хроническими заболеваниями для возвращения их к продуктивной деятельности.

Цели реабилитации больных ревматоидным артритом:

Функциональное восстановление пораженных частей опорно-двигательного аппарата путем восстановления силы мышц и свободы движений.
Отклонить внимание и мысли больных, связанные с их тяжелым недугом, путем создания условий для выполнения определенной работы, это приведет к мобилизации собственных сил больного для более скорого восстановления здоровья.
Выявить и развить у больных возможности выполнения полезной производительной деятельности путем освоения подходящих производственных процессов.

Новый взгляд на механизмы развития ревматоидного артрита высказал профессор Струков В.И. (Пензенский институт усовершенствования врачей). 55-летние исследования профессора Струкова показали, что у всех больных ревматоидным артритом в костной ткани имеются участки разряжения костной ткани. Профессор Струков В.И. назвал эти участки полостными образованиями.

Полностью причины возникновения данных полостных образований до сих пор не выяснены, но они образуются, например, у детей в период бурного роста из-за несовершенного остеогенеза, у людей, применявших антибиотики цефалоспоринового или тетрациклинового ряда, у лиц, перенесших ангину и другие инфекционные заболевания. В данных полостных образованиях отсутствуют клетки костной ткани. Со временем в данных полостных образованиях возникают застойные явления, скапливаются продукты воспалительного процесса, что ведет к воспалительным процессам. В данном случае воспалительный процесс трактуется как защитная реакция организма на источник инфекции.

Профессором Струковым В.И. с соавторами разработана группа препаратов «Остеомед», направленных на закрытие полостных образований, восстановление костной ткани.

Системный остеопороз

Остеопороз (лат. Osteoporosis ) — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к высокому риску переломов или деформации костей.

До конца прошлого века остеопороз, как заболевание, не был известен, хотя остеопоретические изменения скелета были найдены у североамериканских индейцев, живших 2500-2000 лет до нашей эры. О людях с типичным остеопоретическим внешним видом также сообщают источники Древнего Китая и Греции. Однако в тот период, когда продолжительность жизни человека составляла 30 лет, остеопороз – болезнь, развивающаяся у лиц старше 50 лет – не мог иметь существенного значения.

Для остеопороза характерно бессимптомное течение в-первые 10—15 лет. Возможны жалобы на боли в костях (особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, могут напоминать радикулит), медленное уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности, потеря массы тела. Часто обследование начинают после случайного обнаружения перелома позвонков.

В настоящее время, по данным ВОЗ, остеопороз занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета, а ущерб от смертности и нетрудоспособности от остеопороза такой же, как от рака молочной железы, диабета и ХОБЛ (1,5 % от общей смертности).

Диагностика остеопороза. Важно выявить тех больных, которые особенно чувствительны к снижению пика костной массы.

Денситометрия — исследование минеральной плотности костной ткани (рентгенологическое или ультразвуковое), а также количественная компьютерная томография (КТ) позволяют оценить состояние костной ткани и должны проводиться женщинам старше 45 лет и мужчинам старше 55 лет не реже одного раза в 5 лет.

Для оценки резорбции костной ткани большое значение в клинических условиях имеет определение экскреции кальция и гидроксипролина, поскольку у больных с остеопорозом абсорбция кальция обычно снижена, а уровень кальция и гидроксипролина в моче более высокий.

Степень угнетения активности остеобластов определяют по содержанию суточного остеокальцина и костно-специфической щелочной фосфатазы. Диагностическую ценность представляет измерение эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин.

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является ориентиром в оценке тяжести остеопороза.

Среди всех форм остеопороза преобладающей является первичный остеопороз (постменопаузальный и сенильный), составляющий 85 % всех случаев. Среди вторичного остеопороза наиболее распространены стероидный остеопороз, остеопороз при эндокринных и ревматологических заболеваниях.

Начальный этап диагностики остеопороза — выявление факторов риска при сборе анамнеза у пациента:

низкое содержание кальция в рационе,
дефицит витамина D,
заболевания ЖКТ (снижение всасываемости кальция),
ранняя менопауза,
длительные периоды иммобилизации,
длительный прием глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы,
заболевания щитовидной железы, надпочечников, почек, печени,
низкий индекс массы тела,
вредные привычки (курение, алкоголь),
низкая физическая активность

Вместе с тем, нормальная МПКТ не исключает возможности перелома, а сниженная МПКТ не говорит о их неизбежности.

Первичная профилактика остеопороза.

О состоянии костей необходимо заботиться смолоду. Чем раньше человек избавится от факторов риска развития остеопороза, тем лучше будет результат. Гиподинамия, курение, алкоголь, неправильное питание (с низким содержанием кальция) ведут к ослаблению костной ткани. Необходимо отказаться от курения и употребления спиртного.

Рекомендуются регулярные (не менее 3—5 раз в неделю) физические упражнения, не связанные с повышенным риском получения травмы, способствующие сохранению физической активности (бег, теннис, ходьба, другие виды спортивных занятий на свежем воздухе). Благотворное воздействие оказывают аэробика и упражнения с тяжестями.

О положительном воздействии на плотность костей регулярных физических нагрузок говорит и тот научно установленный факт, что плотность костей ударной (бросковой) руки и толчковой ноги у профессиональных спортсменов всегда значительно выше. Физическая нагрузка стимулирует образование кости и препятствует резорбции. Она также может сократить частоту случаев и тяжесть падений за счет улучшения мышечной силы и координации.

Источники пищевого кальция:

Обезжиренное молоко (300 мг на 150 мл),
Сыр (20 мг на 28,3 г),
Йогурт (350 мг на 150 мл),
Сок цитрусовых с кальцием (300 мг на 150 мл).

Богатое белками питание одновременно ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из кости. В эксперименте на животных доказана возможность возникновения остеопороза при ацидозе и предотвращения его приемом щелочей, уменьшающих выведение кальция с мочой.

Опасно сочетание остеопороза с плоскостопием. Амортизирующие свойства стопы при плоскостопии снижены, и перегрузки, испытываемые суставами и позвоночником при деформации стопы, при остеопорозе могут вызвать больше неблагоприятных последствий (вплоть до компрессионных переломов позвоночника). Помочь могут правильно подобранные ортопедические стельки.

Вторичная профилактика

Для предупреждения переломов при остеопорозе необходимо соблюдать минимальную технику безопасности: убрать скользящие коврики дома, провода электрических приборов с проходов. Отказаться от высоких каблуков, носить удобную обувь. Пользоваться палкой или приспособлением для ходьбы, если походка потеряла устойчивость. Оборудовать ванную специальными поручнями. Сделать свою жизнь более удобной и безопасной.

Лечение остеопороза (третичная профилактика)

Рекомендуется обязательно начинать патогенетическое лечение у пациентов 65 лет и старше при наличии переломов в анамнезе. Более молодым пациентам, еще не имевшим переломов, рекомендуется измерение МПКТ и оценка факторов риска. Если у родителей пациента были переломы при минимальной травме, специфическую терапию необходимо начинать при Т-критерии < ‑ 1 SD, при приеме глюкокортикоидов — при Т-критерии < ‑ 2 SD, остальным — при Т-критерии < ‑ 2,5 SD.

На фоне лечения отмечается уменьшение или исчезновение болей в костях, расширение двигательной активности больного и улучшение качества жизни.

Современное лечение остеопороза в большинстве стран мира сводится к таргетной терапии, как в онкологии. Ее задача – найти злокачественную клетку и уничтожить любым способом. При остеопорозе такой клеткой является остеокласт – он разрушает (резорбирует) кость. Количество остеокластов при остеопорозе может многократно увеличиваться, поэтому вся терапия направлена на подавление функции остеокластов также любым способом (убить, цементировать, усыпить и т.д.), чтобы уменьшить или прекратить работу остеокластов).

На этом направлении разработана целая индустрия, которая разработала множество препаратов под названием антирезорбенты. Бисфосфонаты стали “золотым” стандартом в терапии остеопороза (Фосамакс, бонвива, этидронат, алендронат и др). Однако современными исследованиями установлено, что между остеокластами (ОК) и остеобластами (ОБ) – существует тесный сигнальный обмен и повышение активности ОК ведет к повышению активности ОБ. Поэтому не следует увлекаться антирезорбентами в терапии остеопороза. В первую очередь, это касается сенильного остеопороза, учитывая, у пожилых пациентов и так масса клеток стареет и погибает. С учетом изложенного, за последние десять лет идет планомерный отход от антирезорбентной терапии и переход к анаболической терапии, направленной на поддержание активности всех костных клеток, включая ОК и ОБ.

В мировой практике имеется огромный опыт применения эстрогенной заместительной терапии, однако широкое ее применение приводит к увеличению риска возникновения рака молочных желез. Так как введение естественных гормонов эстрогенов и андрогенов имеет ряд недостатков, было предложено использование растительных гормонов. Например, в США в состав цитракала (Citracal plus Vitamin D plus Genistein фирма Bayer) включен генистеин – гормоны сои, как субстрат для синтеза собственных гормонов. Пензенским институтом усовершенствования врачей разработаны новые технологии в лечении остеопороза с использованием гормонов полезных насекомых – гормонов трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов. Созданы 3 новых препарата для персонифицированного подхода в терапии остеопороза: «Остеомед», «Остеовит Dз», «Остеомед-форте»

Среди применяемых в настоящее время при остеопорозе препаратов кальция используют монокомпонентные препараты: калтрейт (кальция карбонат), кальцимакс, кальция глюконат, кальция глицерофосфат, а также комбинированные препараты: кальций + аскорбиновая кислота, кальция лактат + кальция глюконат + кальция карбонат, тридин (кальция глюконат + кальция цитрат + фтор).

При назначении препаратов кальция важно помнить, что самостоятельного значения в лечении остеопороза соли кальция не имеют, а должны применяться в комплексе с другими средствами патогенетической терапии. Это связано с тем, что высокий уровень концентрации кальция в крови не может обеспечивать его оптимальное содержание в костной ткани, что особенно важно у больных остеопорозом.

При клиническом использовании препаратов кальция также следует учитывать возможность их побочного действия: вздутие живота и запоры, отложение кальция в почках и миокарде. Препараты кальция противопоказаны при саркоидозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе в связи с возникновением при этих заболеваниях гиперкальциемии.

Препараты витамина D не исключают возможности комбинирования с большинством препаратов других групп. Препараты витамина D противопоказаны при гиперкальциемии, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо помнить и о том, что применение солей кальция более значимо у женщин старше 50 лет, особенно, если его потребление меньше 400 мг / сут.

Другими основными препаратами, применяемыми для третичной профилактики, являются бисфосфонаты (этидронат, алендронат, клодронат), препараты кальцитонина (миакальцик), остеохин и др.

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз (ДОА) —заболевание, которое чаще всего возникает в случае, когда хрящ не может справиться с механической нагрузкой на сустав. Это хроническое заболевание суставов, характеризующееся изменением суставной поверхности, дегенерацией хрящевой ткани, что может привести к деформации сустава.

В группу риска ДОА входят люди страдающие от ожирения, в возрасте, с генетической предрасположенностью, сахарным диабетом, плохим развитием сустава, генетической предрасположенностью, травмами (переломы, разрыв связок, удаление мениска), с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (артрит, подагра), активно занимающиеся спортом, с сильной нагрузкой на определённую группу мышц.

Это заболевание чаще всего выявляется на поздних стадиях, когда поражённый болезнью человек начинает испытывать сильные боли при ходьбе, движениях. Позднее выявление ДОА обусловлено тем, что сам хрящ, который под воздействием сильной механической нагрузки теряет свои свойства, не может вызвать болевые ощущения. Боль появляется тогда, когда в процесс поражения включаются нехрящевые структуры сустава (периартрит, синовит, микропереломы).

Этиология. Причины появления первичного ДОА в настоящее время до конца не установлены. Считается, что сниженная функциональная способность сустава, при котором он не может выдерживать механические нагрузки, является следствием недоразвитости тканей. Учитывая, что первичный ДОА нередко наблюдают у членов одной семьи, связанных кровными узами, можно отметить некую наследственную предрасположенность к появлению подобного дефекта. Стоит отметить, что дефектные гены, которые могут передаваться по наследству и вызывать ДОА, в настоящее время не выявлены. Помимо всего прочего, особую роль в развитии этого дегенеративно-дистрофического заболевания играет сочетание внутренних и внешних неблагоприятных факторов.

Вторичный ДОА развивается, как правило, на фоне значительных травм суставов, метаболических нарушений, эндокринных заболеваний, артритов инфекционной природы, заболеваний опорно-двигательного аппарата и асептических некрозов костей.

В соответствии с клинико-рентгенологической картиной в развитии ДОА выделяют 3 стадии:

I стадия характеризуется незначительным уменьшением подвижности сустава, небольшим нечетким сужением суставной щели, начальными остеофитами на краях суставных плоскостей;

II стадия протекает со снижением подвижности и хрустом в суставе при движении, умеренной мышечной атрофией, заметным сужением суставной щели, формированием значительных остеофитов и субхондрального остеосклерозав костной ткани;

III стадия отличается деформацией сустава и резким ограничением его подвижности, отсутствием суставной щели, выраженной костной деформацией, наличием обширных остеофитов, субхондральных кист, суставных «мышей».

Одним из главных проявлений ДОА является болевой синдром. Сначала больные могут жаловаться на болезненные ощущения после значительных физических нагрузок, причем неприятные ощущения нередко в этом случае появляются в вечернее время и при отсутствии движения проходят без принятия обезболивающих препаратов. Нередко болезненные ощущения связаны с внутрисуставной гипертензией, костным венозным стазом и спазмом околосуставных мышц.

Показательными для ДОА являются болезненные ощущения, появляющиеся при первых шагах, которые человек делает после сна. Далее боли могут исчезать и появляться только после значительной физической нагрузки.

По мере развития болезни имеют место и блокадные боли, при которых малейшие попытки пошевелить суставом приводят к появлению резкой болезненной вспышки. Подобное блокирование сустава, как правило, обусловлено защемлением поврежденного некротизированного элемента, поэтому при смещении такого элемента неприятные ощущения проходят даже без использования лекарственных обезболивающих препаратов.

Диагностика. При появлении первых признаков ДОА требуется консультация ревматолога и проведение ряда исследований, позволяющих определить не только степень поражения, но и состояние функциональной способности сустава. Основными в деле определения повреждения сустава являются данные рентгенологического исследования, которые позволяют оценить степень разрастания остеофитов, сужение суставной щели и признаки деформации кости. Нередко проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), УЗИ, КТ позвоночного столба.

Лечение. Общим принципом лечения ДОА является ограничение нагрузки на пораженные суставы. Выбор методов лечения зависит от стадии заболевания. Пациенты лечатся главным образом амбулаторно.

Основные виды лечения:
ЛФК,
медикаментозная терапия (хондропротекторы, НПВС),
внутрисуставная оксигенотерапия,
эндопротезирование суставов,
санаторно-курортное лечение,
оперативное вмешательство,
механическая разгрузка сустава,
диета,
физиотерапевтические методы.

Необходимо отметить, что повреждения, вызванные ДОА, у разных людей неоднородны. Все зависит от многих показателей, в том числе от общего здоровья больного, возраста, пола, формы и локализации поврежденного сустава. Несмотря на то, что признаки ДОА имеются почти у всех пожилых людей, нередко начальные формы этой патологии не доставляют никакого дискомфорта и могут протекать незаметно.

Первичная профилактика.

Для того чтобы сохранить суставы, людям в возрасте от 45 лет следует начинать предпринимать профилактические меры, направленные на улучшение здоровья. Важными в профилактике ДОА являются правильное питание и прием поливитаминных комплексов. Поддержание оптимальной массы тела и мышц в тонусе также способствует сохранению здоровья суставов.

Даже в молодые годы следует следить за суставами и проводить профилактику остеоартроза. Если уже имеется артроз коленных, тазобедренных или голеностопных суставов, необходимо не задерживаться долго в сидячем положении, поскольку это ухудшает приток крови к суставам.

При артрозе нужно заниматься спортом, но давать себе умеренные нагрузки. Следует чередовать нагрузку на суставы с отдыхом. При отдыхе лучше всего лечь или сесть и вытянуть ноги, но не складывать ногу на ногу или поджимать ноги под себя. Полезно заниматься плаванием: при занятиях данным видом спорта задействованы мышцы, а суставы не работают. Больным показаны прогулки на велосипеде, но по ровным дорогам, то же относиться к бегу или ходьбе. Ходьба на лыжах также снимает часть нагрузок с суставов.

Среди многочисленных путей профилактики остеоартроза можно выделить следующие, наиболее значимые:

профилактика и эффективное лечение травмы сустава,
достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни,
снижение избыточного веса тела,

своевременная коррекция приобретённого или врождённого нарушения биомеханики сустава (например, коррекция плоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врождённого вывиха бедра и т. д.).

Мнение о том, что физическая нагрузка может привести к преждевременному «изнашиванию сустава», ошибочно. Исследования показывают, что само по себе занятие спортом не приводит к ДОА Напротив, любая двигательная активность, направленная на сохранение подвижности суставов, на укрепление мышц, на координацию движений позволяет длительное время поддерживать хорошую функцию сустава и противостоять болезням.

Для пациентов, относящихся к «группе риска» заболевания артрозом (травма или дисплазия сустава, избыточный вес, низкая физическая подготовленность), рекомендуют упражнения с дозированной нагрузкой на сустав (дозированная ходьба, восхождения, велосипед, плавание).

Ходьба — это основная естественная локомоция человека, повседневной ходьбой человек занят несколько часов в день — в любом случае больше, чем время специальных ежедневных занятий физической культурой. Поэтому важно, чтобы ходьба стала основным средством профилактики остеоартроза. Именно поэтому при последствиях травм и артрозах суставов нижних конечностей рекомендуют дозированную ходьбу как основной метод профилактики и лечения. Рекомендуя увеличить двигательную активность, прежде всего имеют в виду пройденные в течение дня километры (до 7 км). Дозирование ходьбы — это ограничение времени непрерывного (без отдыха) пребывания «на ногах» не более 30—40 мин, но не пройдённого расстояния за день.

Избыточная масса тела — важный фактор развития и прогрессирования остеоартроза. Снижение массы тела уменьшает риск развития заболевания и сопровождается улучшением функции суставов, поэтому в программу лечения обязательно включают диетотерапию.

Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 кг снижает нагрузку при ходьбе на каждый коленный или тазобедренный сустав на 4 кг. Именно поэтому при лечении артроза применяют программы ЛФК для снижения массы тела больного, в основе которых лежит аэробная тренировка.

Вторичная и третичная профилактика ДОА (сокращение числа рецидивов, уменьшение процента инвалидности) состоит из разных методов медикаментозного лечения (обязательно включаются препараты хряща), сеансов массажа, курсов ЛФК, мероприятий санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения. Важно постоянно контролировать свою массу тела.

Новый взгляд на проблему развития ДОА высказал профессор Струков В.И: у всех больных ДОА, как и РА, возникают полостные образования в костной ткани. Профессор Струков предположил, что закрытие полостных образований в костной ткани позволяет уменьшить прогрессирование ДОА. С этой целью была разработана терапия следующими биологически активными соединениями:

1) остеомед,

2) дигидрокверцетин плюс,

3) одуванчик П.

Выбор данных биологически активных веществ обусловлен следующим. Остеомед спсобствует рождению недифференцированных клеток костной ткани и питанию их необходимыми аминокислотами и микроэлементами. Одуванчик – это одно из немногих лекарственных растений, которое способствует выработки печенью фактора роста хондроцитов и дифференцировки мезинхимальных клеток в хондроциты.

Дигидрокверцетин – повышает проницаемость капилляров, способствует улучшению кровоснабжения костных и хрящевых клеток. При применении указанного комплекса наблюдается уменьшение полостных образований в костной ткани, улучшение питания живущих клеток и путей вывода продуктов их жизнедеятельности, и в частности минерального матрикса погибших клеток, что и останавливает развитие артроза.

Рис 1. Механизм действия рассматриваемых средств

a — хрящ;

b — погибшая клетка хряща;

с — пути вывода минерального матрикса от погибших клеток кости, который выталкивается наружу и вспучивает хондроцитовый слой хряща;

d — очаг погибших клеток кости, который ухудшает кровоснабжение костной ткани, а также препятствует выводу минерального матрикса от погибших клеток. В результате этого кость начинает выталкивать этот матрикс наружу, а он разрушает структуру хряща;

e — пути кровоснабжения,

f — минеральный матрикс от погибших клеток кости , который деформирует хрящ, ведя к его разрушению;

g — недифференцированные костные клетки, которые могут стать или клетками хряща (хондроцитами), или клетками кости.

h- Погибшая клетка кости

Применение обсуждаемых средств:

1) способствует рождению хондроцитов из недеференцированных костных клеток,

2) способствует рождению костных клеток,

3) улучшает питание костных клеток и хондроцитов, без которого они погибнут,

4) улучшает выведение минерального матрикса погибших клеток и продуктов жизнедеятельности живых клеток.